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Urteil 040

Az.: S 1 KR 518/02

Verkündet am 22.10.2002
Ripper Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Sozialgericht Ulm

Im Namen des Volkes

Urteil

in dem Rechtsstreit

 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

- Klägerin -

Proz.-Bev.: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

gegen

 .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

 - Beklagte -

Die 1. Kammer des Sozialgerichts Ulm hat auf Grund der mündlichen Verhandlung vom 22.10.2002 durch ihre Vorsitzende, Präsidentin des Sozialgerichts W u r s t, sowie durch die ehrenamtlichen Richter . . . . . . . und .. . . . . . . . für Recht erkannt:

Der Bescheid der Beklagten vom 05.12.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.01.2002 wird aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 4.083,69 € zu zahlen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Tatbestand

Zwischen den Beteiligten besteht Streit darüber, ob die Beklagte der Klägerin die Kosten ihres Aufenthalts vom 27.11. bis 18.12.2001 in der . . . Bad Mergentheim in Höhe von 7.987,- DM (= 4.083,69 €) erstatten muss.

Die am . . . geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Die Klägerin befand sich vom 21.08. bis 06.09.2001 in der Neurologischen Klinik des . . . ; bei ihr wurde am 24.08.2001 ein Hirntumor (anaplastisches Astrozytom der mittleren Schädelgrube mit Knocheninfiltration) operativ entfernt. Es besteht ein deutlich erhöhtes Rezidivrisiko. Die Klägerin leidet unter einem ausgeprägten psychophysichen Erschöpfungszustand mit Schlafstörungen, bei ihr bestehen eine Hypakusis rechts, Konzentrations- und Ausdrucksschwierigkeiten.

Nach ihren Angaben beantragte die Klägerin bei der Beklagten erstmals am 26.09.2001 die Durchführung einer Nachbehandlung und gab bei einem Gespräch auf der Geschäftsstelle der Beklagten am 08.10.2001 im Beisein von drei namentlich benannten Mitarbeitern der Beklagten an, sie wolle die Rehabilitation in der . . . durchführen; die Anmeldevereinbarung der Klägerin mit der . . . lag zu dem Zeitpunkt bereits vor. Nach einem Telefongespräch vom 26.10.2001 wiederholte die Klägerin ihren Antrag am 07.11.2001 schriftlich unter Beifügung von weiteren Unterlagen der Neurologischen Abteilung der . . . sowie dem befürwortenden Schreiben und der Verordnung ihres behandelnden Arztes Dr. . . . vom 25.10.2001 sowie der Korrespondenz mit ihrer privaten Zusatzversicherung.

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) . . . ließ die Unterlagen durch den Facharzt für Chirurgie . . . prüfen, der am 21.11.2001 zu den Ergebnis gelangte, es könne die Notwendigkeit einer rehabilitativen Maßnahme gesehen werden.

Vom 27.11. bis 18.12.2001 hielt sich die Klägerin in der . . . in Bad Mergentheim auf. Während des Aufenthalts erhielt sie den Bescheid der Beklagten vom 05.12.2001, mit dem die Beklagte der Durchführung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme zustimmte, jedoch sogleich mitteilte, die ausgewählte Einrichtung - also die . . . - sei keine Vertrags - Klinik der KKH, weshalb eine Kostenübernahme nicht erfolgen könne. Sie nannte der Klägerin drei Einrichtungen zur Durchführung der medizinischen Rehabilitation.

Die Klägerin erhob gegen den Bescheid der Beklagten Widerspruch und legte das Attest der Ärztin Bonenstetten vom 10.12.2001 vor, wonach bei ihr seit 27.11.2001 in der Hufeland-Klinik eine ganzheitliche immunbiologische Behandlung durchgeführt wurde.

Der Widerspruch wurde mit dem Widerspruchsbescheid vom 31.01.2002 zurückgewiesen. Zur Begründung wurde ausgeführt, der Arzt des MDK habe in seinem Gutachten vom 22.11.2001 mitgeteilt, dass die medizinischen Voraussetzungen für eine stationäre Rehabilitationsbehandlung vorlägen; darüber sei die Klägerin mit Schreiben vom 05.12.2001 unterrichtet worden. Sie habe sich jedoch - ohne die Entscheidung abzuwarten - bereits am 27.11.2001 in die Behandlung der . . . in Bad Mergentheim begeben. Sie hätte die Klärung der Kostenfrage abwarten müssen. Es dürfe der Entscheidung der Beklagten nicht dadurch vorgegriffen werden, dass die angestrebte Behandlung zunächst privat durchgeführt werde und die erforderlichen Prüfungen in das Verfahren der Kostenerstattung verlagert würden. Im übrigen seien ihr drei qualitativ hochwertige Einrichtungen genannt worden, die durchaus geeignet seien, sie ihrem Krankheitsbild entsprechend zu behandeln.

Mit ihrer dagegen durch Fernkopie am 27.02.2002 beim Sozialgericht (SG) Ulm erhobenen Klage beansprucht die Klägerin die Erstattung der Kosten, die ihr durch die Behandlung in der Hufeland-Klinik entstanden sind. Sie legt dazu die Rechnung vom 18.12.2001 vor. Sie wiederholt den zeitlichen Ablauf insbesondere ab 08.10.2001 und ihre Bemühungen, rechtzeitig vor Aufnahme in der . . . Klarheit wegen der Frage der Kostenübernahme zu erlangen. Nachdem trotz ihrer anschließenden weiteren Bemühungen vom 26.10., 07.11., 20.11.2001 sowie dem zuletzt von . . . gestellten Kurantrag keine Reaktion seitens der Beklagten erfolgt sei, habe sie sich in ihrer Verzweiflung am 27.11.2001 in die . . . begeben. Ihr stehe die Erstattung der entstandenen Kosten zu.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 05.12.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.01.2002 zu verurteilen, ihr die Kosten der Behandlung in der . . . Bad Mergentheim vom 27.11. bis 18.12.2001 in Hohe von 4.083,69 € zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält an ihrem Bescheid fest und legt ergänzend auf gerichtliche Anforderung Unterlagen dazu vor, dass die . . . seit Juni 1989 im Rahmen der Bestandschutzprüfung nach § 111 Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch (SGB V) einen "Versorgungsvertrag" mit den gesetzlichen Krankenkassen hat.

Zur weiteren Darstellung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Gerichts- und Beklagtenakten sowie der Niederschrift der mündlichen Verhandlung vom 22.10.2002 Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die form- und fristgerecht erhobene Klage ist zulässig. Sie ist auch begründet.

Der Bescheid der Beklagten vom 05.12.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31.01.2002 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Die Klägerin kann von der Beklagten die Erstattung des Betrages von 4.083,69 € verlangen. Dieser Betrag ist durch die Rehabilitationsbehandlung der Klägerin in der . . . vom 27.11. bis 18.12.2001 angefallen.

Der Anspruch der Klägerin richtet sich nach den §§ 14, 15 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch (SGB IX). Mit Wirkung vom 01.07.2001 hat dieses Gesetz für den Bereich der Rehabilitation eine generelle Regelung für alle Reha-Träger getroffen, die von einem größeren Selbstbestimmungsrecht der Versicherten geprägt ist. Die genannten Bestimmungen geben den in § 1 SGB IX genannten Personengruppen einen Kostenerstattungsanspruch neben dem bisher diesen Bereich regelnden § 13 Abs. 3 SGB V. § 13 Abs. 3 SGB V war im Bereich der Rehabilitation bisher für selbst beschaffte Leistungen in begrenztem Umfang anzuwenden, allerdings nur, wenn die Krankenkasse eine notwendige unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine notwendige Leistung zu Unrecht abgelehnt wurde und dem Versicherten dadurch für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden waren.

Die Klägerin ist Mitglied der Beklagten, sie hat nach den Feststellungen der Beklagten gestützt auf die medizinische Beurteilung durch den MDK auch einen Anspruch auf Gewährung medizinischer Rehabilitationsmaßnahmen. Die Beklagte ist der zuständige Rehabilitationsträger (Reha-Träger).

Die Klägerin zählt zu der Personengruppe, die in den Schutzbereich des SGB IX – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen vom 19.06.2001 (BGBl. I, S. 1046) – in Kraft getreten am 01.07.2001, fällt. Sie ist infolge des operativen Eingriffs zur Entfernung des Astrozytoms wegen des beschriebenen erhöhten Rezidivrisikos unter mit Einbeziehung der nach der Operation auftretenden Hypakusis sowie den Schlaf- und Ausdruckschwierigkeiten, was durch die Äußerungen der Ärztin . . . vom 18.12.2001 und die Begründung des Rehabilitationsantrags durch den Arzt für Allgemeinmedizin . . . vom 23.11.2001 unter ergänzender Vorlage der Unterlagen der Neurologischen Abteilung der Universitätsklinik Tübingen zuletzt vom 26.10.2001 belegt ist, den Menschen zuzurechnen, die von Behinderung bedroht sind. Diese Menschen erhalten seit dem 01.07.2001 Leistungen nach dem SGB IX, also auch die Erstattung von Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, wenn die Voraussetzungen dafür vorliegen.

Kann nach §15 Abs. 1 SGB IX über den Antrag auf Leistungen zur Teilhabe nicht innerhalb der in § 14 Abs. 2 genannten Fristen entschieden werden, teilt der Reha-Träger dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig mit. Erfolgt die Mitteilung nicht oder liegt ein zureichender Grund nicht vor, können Leistungsberechtigte dem Reha-Träger eine angemessene Frist setzen und dabei erklären, dass sie sich nach Ablauf der Frist die erforderliche Leistung selbst beschaffen. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist der zuständige Reha-Träger unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit zur Erstattung der Aufwendungen verpflichtet. Die Erstattungspflicht besteht auch, wenn der Reha-Träger eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen kann oder er eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat.

Die Bestimmungen der §§ 14,15 SGB IX unterscheiden sonach generell zwei Fälle der Kostenerstattung, und zwar zum einen eine Kostenerstattung nach Fristsetzung durch den Berechtigten und zum anderen (in Wiederholung oder Anlehnung an die Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V) eine Kostenerstattung bei unaufschiebbarer Leistung oder rechtswidriger Ablehnung. Da eine Verpflichtung des Reha-Trägers zur Kostenerstattung nach Fristsetzung voraussetzt, dass der Leistungsberechtigte tatsächlich eine Frist gesetzt hat, dies aber vorliegend den Angaben der Beteiligten nicht entnommen werden kann, mithin nicht der Fall ist, kam § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX i.V. mit § 14 Abs. 2 SGB IX vorliegend nicht zur Anwendung.

Vielmehr hat die Klägerin einen Kostenerstattungsanspruch bei einer unaufschiebbaren Leistung bzw. rechtswidrigen Ablehnung eines Leistungsanspruchs durch die Beklagte nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX.

Dass die Klägerin einen Leistungsanspruch auf Gewährung einer Reha-Maßnahme hat, wird - worauf bereits hingewiesen wurde - von der Beklagten nicht in Abrede gestellt. Die Leistung war unaufschiebbar, dies hat der MDK . . . zweifelsfrei festgestellt, wird auch von der Beklagten gar nicht anders gesehen. Die Beklagte hat aber die erforderliche Entscheidung nicht rechtzeitig getroffen, und zwar nicht so rechtzeitig, dass die Klägerin, die mindestens seit 08.10.2001 dezidiert zum Ausdruck gebracht hat, den Anspruch in der . . . (einem Nicht-Vertragshaus) durchsetzen zu wollen, vor Beginn der Maßnahme über die Kostenträgerschaft informiert war. Die Klägerin wusste über eine Zeitspanne von mindestens sieben Wochen nicht, ob sich die Beklagte an den Kosten, die der Aufenthalt in der Hufeland-Klinik mit sich bringen würde, beteiligen werde oder nicht. Diese Zeitspanne ist jedoch nach den Bestimmungen der §§ 14 und 15 SGB IX zu lang. Der Klägerin hätte wesentlich früher eine Antwort erteilt werden müssen. Es bestand eine dringliche Bedarfslage (vgl. dazu Höfler in KassKomm, § 13 SGB V, RdNr. 26 f: m.w.H. auf Rspr. und Lit.). Dies hat die Klägerin selbst - deutlich unterstützt in erster Linie durch . . . - zum Ausdruck gebracht, die Bedarfslage war auch objektiv gegeben.

§ 14 Abs. 2 SGB IX sieht vor, dass innerhalb von drei Wochen nach Antragstellung eine Begutachtung über die Notwendigkeit der Durchführung der Maßnahme stattgefunden haben muss und dass der Berechtigte nach Ablauf weiterer zwei Wochen über das Ergebnis der Begutachtung Informationen erfährt. Diese Fristen waren deutlich abgelaufen, bevor sich die Klägerin in die . . . zur Behandlung begeben hat. Dass die Maßnahme notwendig war, stand nach der Begutachtung außer Frage. Warum die Beklagte bis zum 05.12.2001 gebraucht hat, um die Klägerin zu informieren, konnte ungeklärt bleiben, ist im Hinblick auf die klaren Fristsetzungen des Gesetzes im Übrigen nicht mehr klärungsbedürftig. Mehr als fünf Wochen ist im Regelfall bei geklärter Zuständigkeit vom Gesetz für die Zeitspanne zwischen Antragstellung und Entscheidung nicht vorgesehen.

Weil die Klägerin die ablehnende Entscheidung der Beklagten nicht rechtzeitig, also innerhalb der genannten fünf Wochen erhalten hat, hat sie sich die erforderliche Maßnahme selbst beschafft. Ihr sind die Kosten, die in der Rechnung vom 18.12.2001 enthalten sind, tatsächlich entstanden. Die Kosten sind von der Beklagten zu erstatten, und zwar in voller Höhe.

Gemäß § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX ist an sich der Erstattungsanspruch auf den Betrag begrenzt, den der Reha-Träger unter Beachtung der Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit hätte aufwenden müssen. Unter diese Grundsätze, insbesondere den Grundsatz der Wirtschaftlichkeit fallen in der Regel die Kosten, die bei der Gewährung der Sachleistung entstanden wären, d.h., § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX gibt dem Berechtigten danach nur einen begrenzten Erstattungsanspruch. Die Kostenerstattung nach § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX kann jedoch nicht wie in § 15 Abs. 1 Satz 3 SGB IX bedeuten, dass der Klägerin nur die Sätze erstattet werden können, die bei einer Leistungsinanspruchnahme in einem Vertragshaus - also unter Beachtung von Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit - entstanden wären. § 15 Abs. 1 Satz 4 SGB IX regelt einen gravierenden Fall einer Leistungsstörung, der anstelle der Sachleistung dem Berechtigten einen Aufwendungs- oder Kostenerstattungsanspruch gibt (vgl. zur Systematik Höfler in KassKomm, § 13 RdNr. 36 bis 39 m.H. auf RdNr. 21ff.). Der Kostenerstattungsanspruch ist daher auf Ersatz der Aufwendungen gerichtet, die dem Leistungsberechtigten tatsächlich entstanden sind, das sind aber die durch Rechnung belegten Kosten, die die Klägerin nach Abschluss der Behandlung in der Hufeland- Klinik gezahlt hat.

Die Beklagte hat sonach den in der Rechnung ausgewiesen Betrag in Höhe von 4.083,69 € an die Klägerin zu zahlen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Baden-Württemberg, Hauffstr. 5, 70190 Stuttgart - Postfach 10 29 44, 70025 Stuttgart -, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht Ulm, Zeughausgasse 12, 89073 Ulm, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Unterschrift Ausgefertigt am 04.11.02 Ripper Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Die Berufungsschrift und allen folgenden Schriftsätzen sollen Abschriften für die übrigen Beteiligten beigefügt werden.

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