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Uretil 049

S 13 KR 25/03

SOZIALGERICHT LEIPZIG

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

in dem Rechtsstreit

Elke Hauschild, Petzscher Straße 13, 04129 Leipzig -

Kläger -Prozessbevollmächtigter:
Rechtsanwälte Gert Schöppler und Kollegen, Mittlerer Graben 54, 97980 Bad Mergentheim

g e g e n

AOK Sachsen - Die Gesundheitskasse-,

vertreten durch den Vorstand, dieser vertreten durch die Vorstandsmitglieder
Rolf Steinbronn, Hans Günter Verhees und Günther Rettich, Sternplatz 7, 01067 Dresden – Az.: W 1353/2001

- Beklagte -

Die 13. Kammer des Sozialgerichts Leipzig hat auf die mündliche Verhandlung in Leipzig

am 12. Februar 2004

durch die Richterin am Sozialgericht Krieger als Vorsitzende sowie die ehrenamtlichen Richter Herr Wilke und Frau Kahnt für Recht erkannt:

I. Der Bescheid der Beklagten vom 01.03.2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.07.2001 wird aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Kosten für die Behandlungspflege von 14 Stunden täglich auf der Basis eines Stundensatzes nach BAT KR I Ost in der jeweils gültigen Fassung zuzüglich der Arbeitgeberanteile sowie gesetzliche Leistungen bei Krankheit und Urlaub sowie der gesetzlichen Umlagebeiträge zu übernehmen.

II. Die Beklagte erstattet der Klägerin ihre außergerichtlichen Kosten.

T a t b e s t a n d :

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Leistung häuslicher Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuchs (SGB V) in Form der Behandlungspflege.

Die am 23.01.1961 geborene Klägerin leidet an progressiver Muskeldystrophie. Sie erhält von der Pflegekasse Geldleistungen nach Pflegestufe III.

Auf Grund einer eingeschränkten Atemfunktion musste im Februar 2001 ein Tracheostoma gelegt werden.

Auf Grund von Sekretbildung im Atemtrakt ist täglich ein mehrmaliges Absaugen des Sekrets erforderlich. Am 28.02.2001 legte die Klägerin eine ärztliche Verordnung der Dres. Frydetzki vor, wonach ein mindestens stündliches Absaugen der Atemwege erforderlich sei und beantragte, ihr die Kosten für Behindertenassistentinnen zu erstatten, die seit über einem Jahr die Hilfe erbracht hätten. Mit Bescheid vom 01.03.2001 lehnte die Beklagte den Antrag ab, da die selbst beschafften Pflegepersonen nicht im Besitz eines Versorgungsvertrages seien. Hiergegen erhob die Klägerin am 07.03.2001 Widerspruch.

Am 19.04.2001 forderte die Klägerin die Beklagte zur Stellungnahme auf, auf welche Weise sie die Behandlungspflege gewährleisten wolle.

Am 27.04.2001 ging bei der Beklagten nochmals eine Verordnung häuslicher Krankenpflege ein, wonach ein Absaugen der Atemwege mindestens stündlich erforderlich sei. Den Leistungsbedarf schätzten die Dres. Frydetzki mit l4 Stunden täglich ein.

Mit Schreiben vom 30.04.2001 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie vorliegend eine Einzelfallprüfung angewandt habe und daher rückwirkend ab dem 27.02.200l die Kosten für das Absaugen der Atemwege angemessen erstatten werde. Gehe man bei der Berechnung des Erstattungsbetrages von einem 14-stündigen Einsatz aus, sei eine Erstattung von 196,00 DM pro Tag durch die AOK Sachsen möglich.

Die Beklagte beauftragte ferner Herrn Prediger, Pflegefachkraft beim MDK, den Behandlungspflegebedarf einzuschätzen. Dieser führte im Gutachten vom 08.05.2001 aus, dass nach Angaben des Facharztes für Anästhesiologie, Dr. med. Renig, das Absaugen zum jetzigen Zeitpunkt durchschnittlich ca. zwei- bis dreimal stündlich erforderlich sei. Bei Nichtgewährleistung dieser Maßnahme bestehe Erstickungsgefahr. Da diese Maßnahme zeitlich nicht genau planbar sei, sei die ständige Anwesenheit einer Pflegeperson erforderlich. Der für die Durchführung der einzelnen Maßnahmen erforderliche zeitliche Aufwand betrage je nach Situation drei bis fünf Minuten, inklusive Herausnahme, Reinigung und Wiedereinsetzen der vorhandenen Sprechkanüle. Unter Berücksichtigung dieses Umstandes erscheine die angegebene Zeit von täglich 14 Stunden für die Durchführung der erforderlichen Absaugmaßnahmen als zu hoch angesetzt.

Mit Schriftsatz vom 07.05.2001 wandte die Klägerin durch ihren Bevollmächtigten ein, dass der in Ansatz gebrachte Betrag von 196,00 DM pro Tag nicht nachvollziehbar sei. Der derzeitige Mindestlohn nach BAT betrage pro Stunde etwa 16,50 DM. Mit Schreiben vom 18.05.2001 entgegnete die Beklagte, dass auf Grund eines Rundschreibens der Spitzenverbände der Krankenkassen Kosten für eine Ersatzkraft in angemessener Höhe je Einsatztag erstattet werden könnten. Als angemessen werde bei einem achtstündigen Einsatz die nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem Höchstbetrag von 2,5 Prozent der sich aus § 18 Sozialgesetzbuch Viertes Ruch (SGB IV) ergebenden monatlichen Bezugsgröße in Höhe von 4.418,00 DM angesehen. Liege der tägliche Einsatz der Ersatzkraft über acht Stunden, werde für die tatsächlich aufgewandten Stunden ein Achtel des täglichen Höchstbetrags (112,00 DM) zu Grunde gelegt. Somit ergebe sich ein Stundensatz von 14,00 DM. Hiergegen erhob die Klägerin durch ihren Bevollmächtigen am 31.05.2001 Widerspruch, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 04.07.2001 zurückwies. Von der Klägerin selbst und ihrer behandelnden Hausärztin sei ein täglicher Gesamtstundenbedarf von 14 Stunden zum Absaugen der Atemwege angegeben worden. Unter Anwendung des erstattungsfähigen Stundensatzes und der von der Klägerin benannten Stundenzahl habe die Beklagte rückwirkend ab 27.02.2001 Kosten für die selbstbeschaffte Ersatzkraft in Höhe von 196,00 DM täglich erstattet. Die Aufwendungen seien in angemessener Höhe und für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag zu erstatten. Als angemessen würden bei einem achtstündigen Einsatz die nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem täglichen Höchstbetrag von 2,5 Prozent der sich aus § 18 SGB IV ergebenden monatlichen Bezugsgröße angesehen. Nach den vorliegenden Unterlagen und nach telefonischer Rücksprache mit dem Facharzt für Anästhesiologie und Notfallmedizin, Dr. med. Renig vom Universitätsklinikum Leipzig sei die angegebene Stundenzahl zu Durchführung der erforderlichen Absaugmaßnahmen als zu hoch eingeschätzt worden. Zum jetzigen Zeitpunkt sei bei der Klägerin durchschnittlich zwei- bis dreimal stündlich das Absaugen der Atemwege erforderlich. Unabhängig davon habe die Beklagte die Kostenerstattung auf der Grundlage des von der Klägerin angeführten Durchschnittswertes von 14 Stunden vorgenommen. Damit habe die Beklagte bereits eine sehr großzügige Verfahrensweise angewandt.

Hiergegen erhob die Klägerin am 19.07.2001 Klage zum Sozialgericht Leipzig durch ihren Bevollmächtigten. Im Herbst 2001 fanden zwischen der Klägerin, der Beklagten und der Stadt Leipzig – Sozialamt – Vergleichsverhandlungen statt. In einem Protokoll vom 17.10.2001 wurde vermerkt, dass die AOK Sachsen weiterhin von 14 Stunden Behandlungspflege ausgehe.

Am 16.11.2001 schloss die Klägerin mit der Stadt Leipzig – Sozialamt – einen Vergleich, wonach sich die Stadt Leipzig verpflichtete, an die Klägerin die Kosten für die selbstbeschafften Pflegekräfte für einen Bedarf von 24 Stunden täglich zu bezahlen. Hiervon seien in Abzug die Leistungen der AOK Sachsen für die Behandlungspflege von 14 Stunden täglich in Abzug zu bringen, sodass volle 10 Stunden täglich auszugleichen seien. Am 19.04.2002 beantragte die Klägerin einstweiligen Rechtsschutz. Mit Beschluss vom 16.05.2002 verpflichtete das Sozialgericht Leipzig die Beklagte im Wege der einstweiligen Anordnung, der Klägerin ab 01.05.2002 die Kosten für die Behandlungspflege in Höhe von 123,48 EUR täglich zuzüglich der Arbeitgeberanteile zu erstatten. Am 20.03.2003 beantragte die Klägerin nochmals einstweiligen Rechtsschutz, da die Beklagte bei ihren Kostenerstattungen die Tariflohnerhöhung nicht berücksichtigt hatte (S 13 KR 45/03 ER). Am 30.04.2003 teilte die Beklagte dem Gericht mit, dass sie die Zahlungen entsprechend der monatlich eingereichten Abrechnungen (auf der Basis gestiegener Lohnkosten) vorbehaltlich der Entscheidung im Hauptsacheverfahren vornehmen werde.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid der Beklagten vom 01.03.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 04.07.2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, mit Wirkung ab Antragstellung die Kosten für fremde Hilfe bei der Behandlungspflege der Klägerin zu übernehmen in einem täglichen Umfang von 14 Stunden auf Basis einer Vergütung nach BAT-KR I Ost in der jeweils gültigen Fassung zuzüglich der hierauf anfallenden Arbeitgeberanteile zur Sozialversicherung, zuzüglich der gesetzlichen Ansprüche bei Krankheit und Urlaub der jeweiligen Behandlungskraft, zuzüglich der auf die genannten 14 Stunden entfallenden Zahlungen zum Umlageverfahren der Krankenkasse U 1 und U 2, zuzüglich der Aufwendungen für die erforderliche Einarbeitungszeit bei Eintritt einer neuen Behandlungskraft im Umfang von einer Woche auf der Basis der vorgenannten Werte.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Gerichts und Verwaltungsakten haben vorgelegen und wurden zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht. Auf ihren Inhalt wird wegen weiterer Einzelheiten verwiesen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e :

Die Klage ist zulässig und in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Die Bescheide der Beklagten vom 01.03.2001 und 30.04.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 04.07.2001 sind rechtswidrig. Die Klägerin hat Anspruch darauf, dass die Beklagte ihr die für die Behandlungspflege entstandenen und noch entstehenden Kosten erstattet. Die Beklagte hat selbst anerkannt, dass die Klägerin Anspruch auf Gewährung der Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 des SGB V als Sachleistung (§ 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V) hat. Nach § 13 Abs. 3 SGB V hat die Krankenkasse dem Versicherten die Kosten für eine selbstbeschaffte notwendige Leistung in der entstandenen Höhe zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder sie die Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Diese Voraussetzungen sind für die hier streitgegenständliche Zeit ab Antragstellung im Jahr 2001 erfüllt. Zu diesem Zeitpunkt hat die Beklagte bereits keine Sachleistung erbracht, ohne zur Kostenerstattung berechtigt gewesen zu sein. Die Voraussetzung des § 37 Abs. 4 SGB V ist nicht erfüllt. Es gab und gibt keinen Mangel an geeigneten Pflegediensten bzw. Pflegekräften. Zwar spricht die Beklagte im Schriftsatz vom 20.05.2003 davon, dass sie seit längerem bemüht sei, für die Klägerin eine für sie optimale Versorgungsvariante zu finden. Bislang hat sie ihre Pflicht zur Sachleistung jedoch nicht erfüllt, sodass die Klägerin Anspruch auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V hat.

Entgegen der Ansicht der Beklagten handelt es sich auch bei der reinen Beobachtung der Atmung des Pflegebedürftigen und der technischen Apparaturen um Behandlungspflege (BSG vom 28.01.1999 – B 3 KR 4/98 R). Somit hätte die Krankenkasse eigentlich für die 24-stündige tägliche Behandlungspflege aufzukommen. Die von der Klägerin gefundene Lösung, die Grundpflege sowie die Behandlungspflege durch ein und dieselbe Pflegekraft vornehmen zu lassen, entspricht somit dem Gebot der Wirtschaftlichkeit. In Verhandlungen mit der Klägerin und dem Sozialamt hatte die Beklagte auch bereits erklärt, dass sie für die Behandlungspflege von 14 Stunden täglich aufkomme. Dies hat sie auch im Widerspruchsbescheid vom 04.07.2001 verlautbart. Angesichts des letzten Pflegegutachtens vom 20.01.1995, mit dem eine Pflegebedürftigkeit nach Stufe III festgestellt wurde, erscheint ein Ansatz von 14 Stunden Behandlungspflege auch nicht überhöht, da der Gutachter im Pflegegutachten von einem Aufwand von mindestens sechs Stunden ausging. Der angesetzte Stundensatz von 14,00 DM ist jedoch nicht angemessen. Das Gericht ist an die Festlegung der Spitzenverbände nicht gebunden. Unter Berücksichtigung der Arbeitgeberanteile errechnete sich, sofern man den Spitzenverbänden folgt, für die Pflegekraft ein Stundenlohn netto unter 5,00 EUR. Hierfür arbeiten nicht einmal Reinigungskräfte. Auch das Sozialamt erstattet pro Pflegestunde einen Lohn nach dem Bundesangestelltentarif BAT-KR I Ost, also den Mindestlohn. Die Beklagte hat bislang nicht erklärt, auf welche Weise sie die Versorgung der Klägerin preiswerter sicherstellen will. Eine Versorgung der Klägerin durch den mobilen Behindertendienst Leipzig e.V. hätte monatlich sogar 9.767,33 EUR gekostet, wie der Kostenvoranschlag vom 20.12.2001 zeigt. Das in der mündlichen Verhandlung vom 12.02.2004 von der zuständigen Fachberaterin Golze vorgeschlagene Modell führt nicht weiter.

Bei dem von Frau Golze geschilderten ”vergleichbaren” Fall handelte es sich um ein Frau, die mit den Pflegekräften im selben Haus wohnte. Es mag sein, dass in diesem Fall die Pflege billiger erbracht werden kann, da die Einsätze dann einzeln abgerechnet werden können. Im vorliegenden Fall sind diese Voraussetzungen jedoch nicht gegeben. Im Übrigen hat die Beklagte auch mit der Vorstellung dieses Modells weiterhin nicht ausdrücklich erklärt, ob sie die Pflege nun als Sachleistung erbringen will. Dem Antrag auf Kostenerstattung für die Einarbeitung einer neuen Behindertenassistentin wurde nicht stattgegeben, da es sich dabei um eine künftige Leistung handelt, von der noch nicht feststeht, ob Kosten überhaupt hierfür anfallen werden.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Rechtsmittelbelehrung

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Sächs. Landessozialgericht, Parkstraße 28, 09120 Chemnitz, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist beim Sozialgericht Leipzig, Berliner Straße 11, 04105 Leipzig, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Krieger Richterin am Sozialgericht

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