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Urteil 087

Az.: S 13 P 34/02

SOZIALGERICHT AACHEN

Im Namen des Volkes

Urteil

   In dem Rechtsstreit

....................................

Kläger
Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte Klaus R. Segbert und Partner, Adam-Titz-Straße 2, 41352 Korschenbroich,

gegen

Landeskrankenhilfe VVaG, gesetzlich vertreten durch den Vorsitzenden des Vorstandes Dr. Ernst Wilhelm Zachow, Uelzener Straße 120, 21335 Lüneburg, Gz.: II 13 67830 Frau Lenk

Beklagte

hat die 13. Kammer des Sozialgerichts Aachen ohne mündliche Verhandlung am 20.05.2003 durch den Richter am Sozialgericht Irmen als Vorsitzenden sowie die ehrenamtlichen Richter Cremer und Niessen für Recht erkannt:

Der Beklagte wird verurteilt, dem Kläger 1.720,85 EUR zu zahlen. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers trägt der Beklagte.

Gründe:

Die Beteiligten streiten über die nachträgliche Abrechnung und Zahlung anteiligen Pflegegeldes für die Zeit von November 2001 bis August 2002 in Höhe von 1.720,85 EUR.

Der Kläger ist Versicherungsnehmer des Beklagten. Seine Tochter Melanie, geb. am 19.10.1984, war über ihn bis August 2002 privat pflegepflichtversichert. Seit 26.08.2002 ist Melanie in einer Werkstatt für Behinderte tätig und deshalb bei der AOK Rheinland (gesetzlich) pflegepflichtversichert. Melanie ist schwerstpflegebedürftig. Aufgrund einer Leistungszusage vom 10.04.1997 erhielt der Kläger für sie ab 01.02.1997 Pflegegeld in Höhe von 1.300,-- DM. Da Melanie nach einem stationären Klinikaufenthalt auch von einem ambulanten Pflegedienst versorgt wurde, beantragte der Kläger entsprechende Pflegesachleistungen. Nach Hinweis des Beklagten auf die Möglichkeit der Inanspruchnahme von Sachleistung und anteiligem Pflegegeld (Kombinationsleistung) wählte der Kläger zu 100 % die Sachleistung. Daraufhin bewilligte der Beklagte ab 25.06.1997 Pflegesachleistung ("häusliche Pflegehilfe") und stellte Aufwendungsersatz bis zu 2.800,-- DM pro Monat - ab 01.01.2002 bis zu 1.432,-- EUR pro Monat - zur Verfügung (Leistungszusagen vom 16.07.1997, 27.08.1998, 31.03.2000 und 08.05.2002).

Am 04.09.2001 beantragte der Kläger die Aufteilung der Pflegeleistungen in häusliche Pflegehilfe und Pflegegeld für den nicht verbrauchten Teil des Aufwendungsersatzhöchstbetrages. Er verwies darauf, dass eine Änderung. der Pflegesituation eingetreten sei; seit geraumer Zeit lägen die monatlichen Kosten für die häusliche Pflege unter 2.800,-- DM. Der Beklagte wies den Kläger darauf hin, dass es bei der Kombinationsleistung notwendig sei, das Verhältnis von Sachleistung und Pflegegeld prozentual festzulegen; die Aufteilung könne beliebig vorgenommen werden; an diese Entscheidung sei der Versicherungsnehmer dann 6 Monate gebunden. Daraufhin erklärte der Kläger, er wünsche nachträgliche Aufteilung und Abrechnung, da der Umfang der Pflegesachleistung ständig wechsele und sich deshalb das Verhältnis der Kombinationsleistungen nicht im Voraus festlegen lasse. Der Beklagte lehnte in mehreren Schreiben unter Hinweis auf den Gesetzeswortlaut und ihre Versicherungsbedingungen den Antrag auf nachträgliche Aufteilung und Abrechnung der Pflegeleistungen ab.

Daraufhin hat der Kläger am 29.07.2002 Klage erhoben. Er macht geltend, dass sich aufgrund der besonderen Betreuungssituation seiner Tochter Melanie das Ausmaß der Pflegesachleistung nicht im Voraus bestimmen lasse. Bei der Leistung des Pflegedienstes sei die einzige feste Größe; dass er von montags bis freitags gegen 6.00 Uhr komme. Darüber hinaus werde der Pflegedienst sporadisch und kurzfristig abgerufen; zu berücksichtigen seien auch die Wochenenden, Feiertage und Schulferien von Melanie; diese sei keine bettlägerige Person, sondern ein zwar schwerstbehindertes, aber gleichwohl am Leben teilnehmendes junges Mädchen, bei dem die Inanspruchnahme des Pflegedienstes höchst unterschiedlich und nicht von vorneherein kalkulierbar sei. Der Kläger verweist auf ein Rundschreiben und eine entsprechende Praxis der gesetzlichen Pflegekassen, wonach bei Pflegebedürftigen, die das Ausmaß der Pflegesachleistung nicht im Voraus bestimmen können, im Nachhinein das anteilige Pflegegeld monatlich ermittelt und gezahlt werden kann, sofern ein entsprechender Antrag gestellt wurde. Der Kläger ist der Auffassung, dass die gesetzliche Regelung des § 38 Elftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) und die entsprechenden Vertragsbedingungen des Beklagten eine nachträgliche Aufteilung und Abrechnung der Pflegeleistungen zuließen. Soweit dort festgelegt sei, dass der Pflegebedürftige an seine Entscheidung, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen wolle, 6 Monate gebunden sei, setze dies eine Entscheidung voraus; er habe aber gerade keine Voraus-Entscheidung getroffen, sondern wolle nachträgliche Abrechnung. Diese sei ohne größeren Verwaltungsaufwand nötig, da in der Pflegestufe III das anteilige Pflegegeld stets 46,43 % des nicht in Anspruch genommen Pflegesachleistungshöchstsatzes betrage. Dieser Faktor ergebe sich aus dem prozentualen Ver­hältnis des Sachleistungshöchstsatzes zum Pflegegeld in der Pflegestufe III.

Der Kläger beantragt,

nach seinem schriftsätzlichen Vorbringen, den Beklagte zu verurteilen, ihm für die Zeit von November 2001 bis August 2002 anteiliges Pflegegeld in Höhe von 1.720,85 EUR zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er meint, dass die Praxis der gesetzlichen Pflegekassen zur nachträglichen Abrechnung des anteiligen Pflegegeldes für ihn nicht maßgeblich sei. Nach § 38 SGB XI und § 4 Abs. 5 seiner Allgemeinen Versicherungsbedingungen müsse sich der Pflegebedürftige, wenn er die Kombinationsleistung wünsche, entscheiden, in welchem Verhältnis er Geld- und Sachleistung in Anspruch nehmen wolle; an diese Entscheidung sei er für die Dauer von 6 Monaten gebunden. Aufgrund des eindeutigen Wortlautes bestehe kein Rechtsanspruch auf eine davon abweichende Regelung.

Der Kläger hat im streitbefangenen Zeitraum von dem Beklagten Aufwendungsersatz für in Anspruch genommene Pflegesachleistungen in folgendem Umfang erhalten:

Monat                                                                                                Sachleistung

November 2001                                                                               1.247,38 EUR
Dezember 2001                                                                                  843,97 EUR
Januar 2002                                                                                       1.67,93 EUR
Februar 2002                                                                                   1.001,64 EUR
März 2002                                                                                           859,06 EUR
April 2002                                                                                         1.607,60 EUR
Mai 2002                                                                                           1.084,81 EUR
Juni 2002                                                                                          1.095,39 EUR
Juli 2002                                                                                           1.238,71 EUR
August 2002                                 bsp;                                                      642,02 EUR

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze und den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen den Kläger betreffenden Verwaltungsvorgangs des Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil sich die Beteiligten übereinstimmend mit dieser Verfahrensweise einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz - SGG).

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Anspruch des Klägers auf nachträgliche Aufteilung des Aufwendungsersatzes für häusliche Pflegehilfe und anteiliges Pflegegeld (Kombinationsleistung) ergibt sich aus der mit § 38 SGB XI im Wesentlichen übereinstimmenden Regelung des § 4 Abs. 5 der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung, Bedingungsteil MB/PPV 1996. Danach erhält die versicherte Person, wenn sie Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe nur teilweise in Anspruch nimmt, d. h. den dafür vorgesehenen Höchstbetrag nicht ausschöpft, ein anteiliges Pflegegeld. Zu dessen Ermittlung wird das nach § 37 Abs. 1 maßgebliche Pflegegeld um den vom Hundertsatz vermindert, in dem die versicherte Person Aufwendungsersatz in Anspruch genommen hat. Das Aufwendungsersatzlimit betrug in Pflegestufe III bis 31.12.2001 bei häuslicher Pflege 2.800,-- DM,. seit 01.01.2002 beträgt es 1.432,-- EUR.

Abschließend bestimmt § 4 Abs. 5 Satz 4 MB/PPV 1996 (entsprechend § 38 Satz 3 SGB XI), dass die versicherte Person an die Entscheidung, in welchem Verhältnis sie Pflegegeld und Aufwendungsersatz in Anspruch nehmen will, für die Dauer von 6 Monaten gebunden ist. Auf eine solche Bindungswirkung kann sich die Pflegekasse jedoch nur berufen, wenn der Versicherungsnehmer eine entsprechende Entscheidung getroffen hat. Der Kläger hat diese Entscheidung für den streitigen Zeitraum. nicht getroffen. Er hat mit seinem Antrag vom 04.09./17.09.2001 sogar ausdrücklich eine Vorausbestimmung des Verhältnisses von häuslicher Pflegehilfe und. Pflegegeld abgelehnt und die nachträgliche Abrechnung des anteiligen Pflegegeldes begehrt. Wählt ein Versicherter/Versicherungsnehmer Kombinationsleistung und trifft er keine Vorausentscheidung, in welchem Verhältnis er Pflegegeld und Pflegesachleistung bzw. Aufwendungsersatz in Anspruch nehmen will, so laufen § 38 Satz 3 SGB XI bzw. § 4 Abs. 5 Satz 4 MB/PPV 1996 ins Leere. Eine Verpflichtung, eine solche Vorausent­scheidung zu treffen, lässt sich - entgegen der Auffassung des Beklagten - weder dem Gesetz noch den Allgemeinen Versicherungsbedingungen entnehmen.

Eine Vorausentscheidung ist nach Sinn und Zweck der Regelung auch nicht notwendig. Der Satz 3 des § 38 SGB XI ist auf Empfehlung des 11. Bundestagsausschusses in das Gesetz eingefügt worden. Dadurch sollte "unvertretbarer Verwaltungsaufwand" der Pflegekassen vermieden werden, der bei zu häufigem Wechsel zwischen Sach- und Geldleistung verursacht wurde (BT-Drucksache 12/5952 S. 40). Eine Vorausentscheidung ist oftmals nicht möglich. Schon nach der Zahl der Kalendertage, aber auch nach der Zahl der allgemein arbeitsfreien Tage in einem Kalendermonat kann die Zahl der Pflegeeinsätze schwanken. Darüber hinaus kann aus anzuerkennenden Gründen, z. B. einen im Gesundheitszustand des Pflegebedürftigen begründeter wechselnder Pflegebedarf, die Zahl der monatlichen Einsätze schwanken (Krauskopf, Soziale Krankenversicherung/Pflegeversicherung - Kommentar, Stand: September 2002, § 38 SGB XI, Rn. 6). Die (gesetzlichen) Pflegekassen haben dies bereits frühzeitig erkannt. Im gemeinsamen Rundschreiben der Spitzenverbände der Krankenkassen zu den leistungsrechtlichen Vorschriften des 'PflegeVersicherungsgesetzes (Pflege‑VG) vom 28.10.1996, ergänzt durch das gemeinsame Rundschreiben zu den leistungsrechtlichen Vorschriften vom 09.07.1999, haben sie festgelegt:

"Bei Pflegebedürftigen, die das Ausmaß der Pflegesachleistung nicht im Voraus bestimmen können; kann im Nachhinein das anteilige Pflegegeld monatlich ermittelt und gezahlt werden, sofern er einen entsprechenden Antrag gestellt hat." (vgl. in diesem Sinne ebenso: Kasseler Kommentar - Leitherer, 39. Erg. Lief. Dezember 2002, § 38 SGB XI Rn. 13, 14; Marschner, Kommentar zum SGB XI, Stand: Mai 2002, § 38, Rn. 15,16; Udsching SGB XI, 2. Auflage 2000, § 38 Rn. 5,6).

Da der Kläger nachvollziehbare in der Pflegesituation seiner Tochter liegende Gründe dargelegt hat, dass und warum er im streitbefangenen Zeitraum das Ausmaß der Pflegesachleistung nicht im Voraus bestimmen konnte, ist auf seinen entsprechenden Antrag das anteilige Pflegegeld im Nachhinein zu ermitteln und zu zahlen. Der Anwendung der im Rundschreiben der Spitzenverbände zum Ausdruck gebrachten Regelung zu § 38 SGB XI steht nicht entgegen, dass der Beklagte eine private Pflegekasse ist. Denn nicht das Rundschreiben, sondern das Gesetz (§ 38 SGB XI) bzw. die. Bestimmungen der MB/PPV (§ 4 Abs. 5) eröffnen die nachträgliche Abrechnung des anteiligen Pflegegeldes bei Kombinationsleistungen. Auch der vom Gesetzgeber angenommene "unvertretbare Verwaltungsaufwand" spricht nicht gegen die nachträgliche Abrechnung des anteiligen Pflegegeldes. Im Gegenteil: Das anteilige Pflegegeld kann ohne großen Verwaltungsaufwand aufgrund einer einfachen Formel aus dem Betrag der jeweils monatlich abgerechneten Pflegesachleistung (Aufwendungsersatz für häusliche Pflegehilfe) ermittelt werden. Die Quote des anteiligen Pflegegeldes bei der Kombinationsleistung ist identisch mit dem prozentualen Verhältnis des Pflegegeldes nach § 37 Abs. 1 SGB XI zum Pflegesachleistungshöchstsatz nach § 36 Abs. 3 SGB XI in der jeweiligen Pflegestufe. Der Kläger hat dargelegt, dass dieses Verhältnis in der für seine Tochter einschlägigen Pflegestufe III (gerundet) 46,43 % beträgt. Dies gilt für die bis 31.12.2001 maßgeblichen DM-Beträge (1.300,-- DM sind 46,43 % von 2.800,-- DM). Für die ab 01.01.2002 geltenden Euro-Beträge beträgt das prozentuale Verhältnis zwischen Pflegegeld und. Sachleistungshöchstsatz (jeweils gerundet)

in Pflegestufe 1 53,39 % (205,-- EUR von 384,-- EUR),
in Pflegestufe II 44,52 % (410,-- EUR von 921,-- EUR),
in Pflegestufe III 46,44 % (665,-- EUR von 1.432,-- EUR).

Dieses Verhältnis bestimmt auch die Höhe des anteiligen Pflegegeldes.

Es gilt die Formel:

Bei der Kombinationsleistung beträgt das anteilige Pflegegeld

in Pflegestufe I  53,38541.6 % (gerundet 53,39 %),
in Pflegestufe II 44,5 16829 % (gerundet 44,52 %),
in Pflegestufe III 46,438547 % (gerundet 46,44 %)

des nicht in Anspruch genommenen Pflegesachleistungshöchstsatzes.

Daraus ergibt sich für den vorliegenden Fall:

 

Juli 2002

   193,29 EUR

 Monat  

      Wert der erhaltenen Pflegesachleistung

 Wert des nicht in Anspruch genommenen Pflegesachleistungshöchstsatzes

November 2001 

1.247,38 EUR

  184,24 EUR 

 Dezember 2001

   843,97 EUR

   587,65 EUR

 Januar

2002

 1.167,93 EUR

   264,07 EUR

 Februar 2002 

 1.001,64.EUR

   430,36 EUR

März

2002

  859,06 EUR

 572,94 EUR

April

2002

  1.607,60 EUR

   0,00 EUR

Mai

2002

  1.084,81 EUR

 347,19 EUR

Juni

2002

 1.095,39 EUR

   336,61 EUR

Juli

2002

 1.238,71 EUR

 193,29 EUR

August

2002

 642,02 EUR

 789,98 EUR

Summe

 

 3.706,33 EUR

 

46,43 % von 3.706,33 EUR sind 1.720,85 EUR. Der Kläger hat für die Zeit ab Januar 2002 nicht den sich aus dem Verhältnis der EUR-Beträge ergebenden Prozentsatz (Pflegestufe III: 46,44 %), sondern weiterhin den sich aus dem Verhältnis der bis 31.12.2001 maßgeblichen DM-Beträge ergebenden - niedrigeren - Prozentsatz zur Grundlage seiner Gesamtforderung gemacht. Bei Zugrundelegung der ab 01.01.2002 maßgeblichen Quote von 46,44 % ergäbe sich für den streitbefangenen Zeitraum von November 2001 bis August 2002 ein anteiliges Pflegegeld von 1.721,14 EUR. Da der Kläger nur die Zahlung von 1.720,85 EUR beantragt hat, war der Beklagte nur zur Zahlung dieses Betrages zu verurteilen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung:

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Monatsfrist bei dem Sozialgericht Aachen, Franzstraße 49, 52064 Aachen, schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss innerhalb der Monatsfrist bei einem der vorgenannten Gerichte eingehen. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung der Berufung. dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben. Auf Antrag kann vom Sozialgericht durch Beschluss die Revision zum Bundessozialgericht zugelassen werden, wenn der Gegner schriftlich zustimmt.

Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Aachen schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht, den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Irmen
Beglaubigt (Janßen), Regierungsangestellte

 

August

2002

642,02 EUR

789,98 EUR

Summe

3.706,33 EUR

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