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Urteil 066

Az.: S 6 KR 67/05 ER

Sozialgericht Bayreuth

In dem A n t r a g s v e r f a h r e n

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- Antragsteller -
Prozessbevollmächtigte: Rechtsanwälte Piel und Koll., Sutte 11, 95326 Kulmbach - Az.: 5055/2005

g e g e n

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- Antragsgegnerin -

erlässt der Vorsitzende der 6. Kammer, Richter am Sozialgericht Prinzewoski, ohne mündliche Verhandlung am 4. April 2005 folgenden

B e s c h l u s s :

I.

Die Antragsgegnerin wird im Wege einer einstweiligen Anordnung verpflichtet, ab heute längstens bis zum Eintritt der Rechtskraft einer Entscheidung in der Hauptsache (Az: S 6 KR 21/05) oder Erledigung der Hauptsache auf andere Weise Leistungen der Behandlungspflege im Umfang von 24 Stunden täglich als Sachleistung zu erbringen.

Im Übrigen wird der Antrag abgelehnt.

II.

Die Antragsgegnerin hat dem Antragsteller zwei Drittel dessen notwendiger außergerichtlicher Kosten zu erstatten.

G r ü n d e : I.

Der am 13.04.1932 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Er leidet an einer amyotrophen Lateralsklerose mit Tetraparese, wobei die Notwendigkeit der maschinellen Beatmung besteht.

In einem Rechtsstreit vor dem Sozialgericht Bayreuth (Az: S 9 KR 149/03) wurde am 28.10.2003 ein Vergleich geschlossen, nach dem die Antragsgegnerin für die Zeit ab 01.01.2003 bis 31.12.2004 Behandlungspflege im Umfang von 18 Stunden zu gewähren hatte. Unter Berufung auf den vorgenannten Vergleich beantragte der Antragsteller am 02.09.2004 die weitere Übernahme der Kosten der Behandlungspflege im Umfang von 18 Stunden täglich über den 31.12.2004 hinaus. Mit Schreiben vom 10.09.2004 und 21.09.2004 genehmigte die Antragsgegnerin für die Zeit ab 01.01.2005 Behandlungspflege im Umfang von 4 Stunden und 36 Minuten täglich auf der Grundlage eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 25.08.2004, erstellt auf Grund eines Hausbesuches am 19.08.2004. Der Antragsteller zeigte sich damit nicht einverstanden und begehrte mit Schreiben vom 29.09.2004 Behandlungspflege im Umfang von 19 Stunden täglich. Mit Bescheid vom 30.11.2004 genehmigte die Antragsgegnerin ab 01.01.2005 für täglich 20 Stunden die Kosten eines ambulanten Pflegedienstes mit einem Anteil von 57,25 %. Bei dieser Entscheidung wurde berücksichtigt, dass 42,75 % der täglichen Anwesenheit des Pflegedienstes den Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung (Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung) zuzuordnen seien und deshalb von der Antragsgegnerin als Krankenversicherungsträger nicht übernommen werden könnten. Gegen diesen Bescheid legte der Antragsteller am 01.12.2004 Widerspruch ein. Zur Begründung wurde auf die bereits im Antragsverfahren vorgebrachten Argumente verwiesen und insbesondere die Auffassung vertreten, dass eine Quotenbildung unzulässig sei. Mit Widerspruchsbescheid vom 28.01.2005 wies die Antragsgegnerin den Rechtsbehelf zurück. Zur Begründung wurde ausgeführt, dass nach dem Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 25.08.2004 von den 20 Stunden täglich 57,25 % für Behandlungspflege, 42,75 % für Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung aufgewendet werden müssten und daher nach § 37 Abs. 2 SGB V die Kosten der Behandlungspflege für 4 Stunden und 36 Minuten täglich zu übernehmen seien. Dagegen hat der Antragsteller am 03.02.2005 Klage zum Sozialgericht Bayreuth erhoben.

Am 14.03.2005 beantragte der Antragsteller beim Sozialgericht Bayreuth, die Antragsgegnerin im Wege einer einstweiligen Anordnung zu verpflichten, dem Antragsteller Leistungen der Behandlungspflege im Umfang von 24 Stunden täglich ab dem 01.01.2005 - hilfsweise ab sofort - zu gewähren und die notwendigen Kosten für die Durchführung durch den … Pflegedienst in Höhe von mindestens 31,00 EUR pro Stunde zu tragen. Der Erlass einer einstweiligen Anordnung sei geboten, da ansonsten die Gefahr bestehe, dass der Antragsteller schwerwiegende und unzumutbare Vermögensdispositionen treffen muss, die nach Abschluss der Hauptsache nicht mehr rückgängig gemacht werden könnten, zumal die Kosten für die durchgeführte Behandlungspflege durch die Antragsgegnerin nicht gedeckt werden, sodass jeden Tag ein weiterer ungedeckter Anteil auflaufe. Zudem bestehe die Gefahr, dass wegen finanzieller Probleme eine ordnungsgemäße Betreuung des Antragstellers nicht mehr möglich ist und dieser irreversible gesundheitliche Nachteile erleiden muss. Außerdem sei die Ehefrau des Antragstellers nicht in der Lage, die ärztlicherseits verordnete 24-Stundenpflege zu erbringen, was durch das Attest des Allgemeinmediziners … vom 23.02.2005 bestätigt werde.

Der Bevollmächtigte des Antragstellers stellt sinngemäß den Antrag,

die Antragsgegnerin im Wege einer einstweiligen Anordnung nach § 86 b Abs. 2 SGG zu verpflichten, dem Abtragsteller ab dem 01.01.2005 - hilfsweise ab sofort - längstens bis zum Eintritt der Rechtskraft einer Entscheidung in der Hauptsache (Az: S 6 KR 21/05) oder Erledigung der Hauptsache auf andere Weise Leistungen der Behandlungspflege im Umfang von 24 Stunden täglich zu gewähren und die notwendigen Kosten für die Durchführung durch den … Pflegedienst in Höhe von mindestens 31,00 EUR pro Stunde zu tragen.

Die Antragsgegnerin beantragt,

die Zurückweisung des Antrags.

Sie führt aus, dass der Antrag des Antragstellers die Hauptsache vorwegnehme, als eine endgültige Kostentragung für 24 Stunden Behandlungspflege in Höhe von mindestens 31,00 EUR pro Stunde verlangt werde, was aber nur ausnahmsweise möglich sei, wenn ansonsten Rechtsschutz nicht erreichbar wäre und dies für den Antragsteller unzumutbar wäre. Auch seien weder Anordnungsgrund noch -anspruch ausreichend substantiiert behauptet und glaubhaft gemacht worden, da sich weder ergäbe, ob und welche besonders schwerwiegenden unzumutbaren Vermögensdispositionen der Antragsteller zu treffen hätte. Es werde nicht dargelegt, wie hoch die tatsächlich anfallenden Kosten der Behandlungspflege seien, und welcher Anteil jeweils auf die Leistungen der Krankenversicherung und der Pflegeversicherung entfällt. Genauso wenig werde dargelegt, ob und wie der Antragsteller derzeit für die gegebenenfalls anfallenden Kosten aufkommt. Außerdem auch sei ein Anordnungsanspruch hinsichtlich einer 24-stündigen Behandlungspflege nicht glaubhaft gemacht worden, da die allgemeine Feststellung im Attest des Allgemeinmediziners …, dass die Ehefrau des Antragstellers entgegen den Feststellungen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 25.08.2004 die Behandlungspflege nicht mehr durchführen könne, zu unsubstantiiert sei, um als Glaubhaftmachung für Tatsachen, für eine Änderung der Verhältnisse geeignet zu sein. Auch habe die Antragsgegnerin mit der Berechnung der Übernahme der Quote für Leistungen der Behandlungspflege nach § 37 Abs. 2 SGB V im Verhältnis zur Leistung der Grundpflege innerhalb der geleisteten Stunden der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 28.01.1999, Az: B 3 KR 4/98 R) zutreffend Rechnung getragen, zumal die entsprechende Aufteilung auf Grund der Tatsache, dass eine konkrete Trennung der verschiedenen Leistungen nicht möglich sei, auch sachgerecht sei.

Der Antragsteller hat auf die Ausführungen der Antragsgegnerin hin vorgelegt

  • den Pflegevertrag vom 25.10.2002 nebst Leistungsbeschreibung, aus dem hervorgeht, dass Vertragsgegenstand nur Leistungen der Behandlungspflege/Beatmungsbetreuung seien
  • eine Kurzmitteilung des Pflegedienstes vom 30.03.2005, aus der hervorgeht, dass die Ehefrau des Antragstellers weder fachlich noch psychisch in der Lage sei, lebenswichtige Handlungsabläufe in Notfallsituationen (u. a. notfallmäßiges Wechseln der Trachealkanüle, Durchführen einer Lungenlavage, vorübergehende Beatmung mit dem Handbeatmungsbeutel, Einschätzung der Vitalfunktionen) zu leisten
  • eine E-Mail des Pflegedienstes vom 31.03.2005, aus der hervorgeht, dass der berechnete Stundensatz 31,00 EUR beträgt
  • eine Verordnung des Allgemeinmediziners … über eine 24-stündige Beatmungsüberwachung und -durchführung, Tracheostomaversorgung, Absaugen der Luftröhre bei Bedarf vom 01.04.2005
  • zwei Rentenbescheide vom 03.03.2005 und 14.05.2005, aus denen hervorgeht, dass der Rentenantragsteller eine monatliche Rente von 92,33 EUR, seine Ehefrau eine monatliche Rente in Höhe von 232,88 EUR von der Landesversicherungsanstalt Oberfranken und Mittelfranken erhält.

Hinsichtlich des sonstigen Vorbringens der Beteiligten und ergänzend zum Sachverhalt wird auf den Inhalt der beigezogenen Akten der Antragsgegnerin sowie auf den Inhalt der Gerichtsakten S 9 KR 149/05, S 6 KR 21/05 und S 6 KR 67/05 ER Bezug genommen.

II.

Gemäß § 86 b Abs. 2 Satz 2 SGG kann das Gericht auf Antrag einstweilige Anordnungen zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis treffen, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint.

Eine einstweilige Anordnung darf dabei grundsätzlich die endgültige Entscheidung nicht vorwegnehmen. Deshalb ist es in der Regel nicht zulässig, Behörden zum Erlass eines im Hauptverfahren beantragten Verwaltungsaktes zu verpflichten. Es kann im Interesse der Effektivität des Rechtsschutzes aber ausnahmsweise erforderlich sein, wenn sonst Rechtsschutz nicht erreichbar und dies dem Antragsteller unzumutbar wäre.

Voraussetzung für den Erlass einer einstweiligen Anordnung ist, dass die behauptete Rechtsverletzung schlüssig ist (Anordnungsanspruch) und Eilbedürftigkeit vorliegt (Anordnungsgrund). Hinsichtlich des Anordnungsanspruches ist es erforderlich, dass ein Erfolg in der Hauptsache wahrscheinlich ist, wobei bei der Beurteilung ein strenger Maßstab anzulegen ist.

Nach diesen Grundsätzen ist der Antrag des Antragstellers zulässig und teilweise begründet, da der Antragsteller Anspruch darauf hat, dass die Antragsgegnerin ihm ab heute Leistungen der Behandlungspflege durch eine Fachkraft rund um die Uhr erbringt.

Ein Anordnungsanspruch ist gegeben.

Nach § 37 Abs. 2 Satz 1 SGB V erhalten Versicherte in ihrem Haushalt oder ihrer Familie als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege, wenn sie zur Sicherung des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich ist. Nach § 37 Abs. 3 SGB V besteht der Anspruch auf häusliche Krankenpflege nur, soweit eine im Haushalt lebende Person den Kranken in dem erforderlichen Umfang nicht pflegen und versorgen kann. Nach dieser Vorschrift hat der Antragsteller Anspruch auf Behandlungspflege für 24 Stunden am Tag. Nach Auswertung des Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung vom 25.08.2004, dem Attest des Allgemeinmediziners … vom 23.02.2005 sowie der Kurzmitteilung des Pflegedienstes vom 30.03.2005 spricht mehr dafür als dagegen, dass die Ehefrau des Antragstellers zumindest derzeit fachlich und psychisch nicht in der Lage ist, die notwendige Beobachtung und die notwendigen beatmungsspezifischen Behandlungspflegemaßnahmen, insbesondere beim Auftreten einer Notfallsituation (u. a. Wechseln der Trachealkanüle, Durchführen einer Lungenlavage, vorübergehende Beatmung mit dem Handbeatmungsbeutel, Einschätzung der Vitalfunktionen) sachgerecht durchzuführen.

So erbrachte die Ehefrau des Antragstellers bereits im Zeitpunkt der Gutachtenerstellung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung im August 2004 nur Teilleistungen im Bereich der Überwachung von Vitalparametern sowie Cuff-Druckkontrollen und sie führte keinen Filter- und Beatmungsschlauchwechsel durch, sodass bereits aus diesem Grund die Ehefrau des Antragstellers derzeit nicht in der Lage sein dürfte, die Behandlungspflege vollumfänglich sicherzustellen.

Ferner hat auch der Medizinische Dienst der Krankenversicherung in seinem Gutachten vom 25.08.2004 ausgeführt, dass auf Grund der respiratorischen Situation des Antragstellers die Pflege nur dann gewährleistet sei, wenn eine in der Behandlungspflege versierte Person 24 Stunden täglich anwesend sei.

Vor diesem Hintergrund spricht viel dafür und wenig dagegen, dass die Ehefrau des Antragstellers nicht in der Lage ist, die Behandlungspflege vollumfänglich zu erbringen, denn dies würde voraussetzen, dass sie auch bei Notfallsituationen alles Notwendige, wie etwa manuelles Beatmen des Antragstellers, durchführen könnte, um so eine Lebensgefahr für den Antragsteller zu verhindern. Die hierzu notwendigen, umfassenden Kenntnisse liegen nach summarischer Prüfung schon auf Grund der Tatsache, dass die Vitalfunktionen nicht eingeschätzt werden können, nicht vor.

Ein Anordnungsgrund ist daher gegeben.

Entgegen dem Antrag des Antragstellers und entgegen dem Inhalt des bislang ergangenen Bescheides hat der Antragsteller allerdings keinen Anspruch auf Kostenerstattung, sondern nur einen Sachleistungsanspruch auf Behandlungspflege. Entsprechend dem im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung herrschenden Sachleistungsprinzip war der Antrag des Antragstellers dahin auszulegen und seinem Begehren im Sinne einer Verpflichtung zur Erbringung der Behandlungspflege als Sachleistung stattzugeben, wobei sich bereits daraus ergibt, dass die Antragsgegnerin nicht befugt ist, eine Beschränkung auf eine anteilige Kostenübernahme vorzunehmen.

Auch die von der Antragsgegnerin vorgenommne zeitliche Einschränkung der Behandlungspflege ist weder nach dem Gesetz noch nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes zulässig.

Die Antragsgegnerin kann sich insbesondere nicht auf das Urteil des Bundessozialgerichtes vom 28.01.1999, Az: B 3 KR 4/98 R, berufen. In diesem Urteil hat das Bundessozialgericht entschieden, dass nicht die Krankenkasse sondern die Pflegekasse zur Erbringung der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung zuständig sei, wobei die Zuständigkeit der Krankenkasse zur Erbringung von Behandlungspflege, bei Erforderlichkeit auch 24 Stunden am Tag, jedoch nie infrage gestellt wurde.

Die Tatsache, dass während der Behandlungspflege auch Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung erbracht werden, schließt den Anspruch auf eine 24-stündige Behandlungspflege auch nicht teilweise aus. Die Antragsgegnerin hat sich nämlich bezüglich der Erstattung der Kosten für die von der Pflegekraft während des 24-stündigen Einsatzes erbrachten Leistungen der Grundpflege und der hauswirtschaftlichen Versorgung nach der bereits zitierten Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes mit der zuständigen Pflegekasse in Verbindung zu setzen und/oder mit dieser eine Vereinbarung bezüglich des Umfangs einer Kostenerstattung zu treffen, zumal eine nach §§ 2 Abs. 4, 12 SGB V, §§ 4 Abs. 3, 29 Abs. 1 SGB XI zweckmäßige und wirtschaftliche Aufgabenerfüllung im Bereich der Behandlungspflege einerseits und im Bereich der Grundpflege mit hauswirtschaftlicher Versorgung andererseits sich ohne weiteres durch entsprechende Vereinbarungen zwischen Kranken- und Pflegekasse, die ohnehin unter einem Dach angesiedelt sind, erreichen lässt. Die Art der Hilfeleistung lässt sich unterscheiden und dem jeweiligen Bereich zuordnen. Es kann ermittelt werden, welcher tägliche Zeitablauf an Grundpflege, hauswirtschaftlicher Versorgung und Behandlungspflege benötigt wird und wie hoch die Kosten dafür sind.

Bis zum Abschluss einer Vereinbarung zwischen den Beteiligten hat die Antragsgegnerin jedoch Behandlungspflege rund um die Uhr zu erbringen.

Ein Anordnungsgrund liegt ebenfalls vor.

Es ist dem Antragsteller nicht zumutbar, monatlich bis zur Entscheidung in der Hauptsache mit ganz erheblichen Kosten belastet zu werden. Allein für die Beauftragung eines Pflegedienstes für weitere vier Stunden täglich zur Erbringung von Leistungen der Behandlungspflege würden weitere Kosten in Höhe von monatlich 3.720,00 EUR (= 4 Stunden x 30 Tage x 31,00 EUR) entstehen. Eine Vorleistung in diesem Umfang ist dem Antragsteller nicht zuzumuten. Eine solche Vorleistung ist ihm auch auf Grund der Höhe der von ihm und seiner Ehefrau bezogenen Renten nicht möglich. Nach alledem war dem Sachleistungsantrag insoweit stattzugeben, als eine vorläufige Regelung für die Zukunft bis zum rechtskräftigen Abschluss oder einer anderweitigen Erledigung des Hauptsacheverfahrens zu treffen war.

Bezüglich einer Kostenerstattung für die Vergangenheit fehlt es bereits an einem Anordnungsgrund, zumal noch nicht einmal vorgetragen wurde, dass der Pflegedienst … entsprechende Kosten gegenüber dem Antragsteller beziffert, geschweige denn geltend gemacht hat.

Nach alledem war dem Antrag, soweit erfolgt, stattzugeben. Im Übrigen war er abzulehnen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Rechtsmittelbelehrung

Gegen diesen Beschluss ist gemäß den §§ 172 Abs. 1, 173 SGG Beschwerde zum Bayer. Landessozialgericht statthaft. Die Beschwerde ist binnen eines Monats nach Zustellung des Beschlusses beim Sozialgericht Bayreuth (Hausanschrift: Ludwig-Thoma-Straße 7, 95447 Bayreuth Postanschrift: Postfach 11 01 62, 95420 Bayreuth) schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist beim Bayer. Landessozialgericht, Ludwigstraße 15, 80539 München oder bei der Zweigstelle des Bayer. Landessozialgerichts, Rusterberg 2, 97421 Schweinfurt, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Der Vorsitzende der 6. Kammer

Prinzewoski
Richter am Sozialgericht

Ausgefertigt Bayreuth, den 05. April 2005
Der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle Rodler

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