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Wie es Euch gefällt: Personenbezogene Pflegebudgets proben den Auftritt

INFORUM: Ausgabe 1/2004

Selbstbestimmte Pflegearrangements werden den häuslichen Pflegemarkt revolutionieren

Wie es Euch gefällt: Personenbezogene Pflegebudgets proben den Auftritt

(Nachdruck aus FORUM SOZIALSTATION (126, FEBRUAR 2004, SEITE 12), Magazin für ambulante Pflege, Bonn, www.forumsozialstation.de. Mit freundlicher Genehmigung des Verlags)

Wenn man den Vorzeichen glauben darf, steht die häusliche Pflege vor einer Zeitenwende. Das personenbezogene Budget, das jetzt erstmalig in großem Umfang erprobt wird, erlaubt es Pflegebedürftigen, sich - in Absprache mit einem Case Manager - so versorgen zu lassen, wie es ihnen beliebt. Thomas Klie erläutert die Hintergründe und Ziele des Experiments, das in den kommenden Monaten anläuft.

VON THOMAS KLIE

Im SGB IX, in der Sozialhilfe - aktuell im neuen SGB XII und in der gesetzlichen Krankenversicherung: Budgets sind in der sozialpolitischen Diskussion. Die Enquete Kommission Demografischer Wandel hat sie auch für die Pflege empfohlen. Das SGB XI bietet seit 2001 eine Experimentierklausel an, die die Erprobung personenbezogener Pflegebudgets in den nächsten vier Jahren möglich macht. Den Fragmentierungen im Sozialrecht - etwa zwischen SGB V, SGB XI und BSHG könnte dadurch entgegengewirkt werden.

Beim personenbezogenen Pflegebudget erhält der Pflegebedürftige in der Höhe des Wertes der Sachleistungen gem. § 36 SGB XI je nach Pflegestufe einen Geldbetrag, um damit, gegebenenfalls ergänzt um Eigenmittel und/oder Sozialhilfeleistungen und anderen Sozialleistungen, pflegerische Dienstleistungen zu kaufen. Dabei ist er, was den Inhalt der Leistungen anbelangt, nicht an die inhaltlichen Begrenzungen des § 36 SGB XI gebunden (kein „Verrichtungsbezug" der Dienstleistungen) noch ist er gehalten, Dienstleistungen lediglich bei gemäß § 72 SGB XI zugelassenen Anbietern zu besorgen. Ausgeschlossen ist allerdings, dass er das Budget Angehörigen ausbezahlt und das Geld auf dem „Schwarzmarkt" einsetzt.

Durch eine Lösung vom weithin dominanten Sachleistungsprinzip sind flexiblere Betreuungs- und Pflegearrangements zu erwarten. Für die Kostenträger bieten Budgets die Chance, Ausgaben zu limitieren. Das Tauschgeschäft: Flexibilisierung gegen Leistungsbegrenzungen zulasten des faktisch bereits weithin eingeschränkten Individualisierungsprinzips gemäß § 3 BSHG in der Sozialhilfe? Anbieter von Betreuung und Pflege können durch Budgets einerseits ihr Leistungsspektrum verbreitern, andererseits werden sie in Konkurrenz zu anderen, gegebenenfalls auch neuen Anbietern und den Angeboten des bislang grauen und schwarzen Markts geraten. Vor allem Menschen mit Demenz, die von der Pflegeversicherung mit ihrem selektiven Pflegebedürftigkeitsbegriff diskriminiert werden, bietet das personenbezogene Budget interessante Möglichkeiten für ein angemessenes Pflegearrangement.

Wie die Erfahrungen mit persönlichen Budgets im SGB IX zeigen, werden sie allerdings nicht ohne weiteres angenommen. Sie benötigen eine gute „Steuerung" und setzen Flexibilität auf den Dienstleistermärkten voraus, die mitnichten überall gegeben ist. Eine einfache Lösung für den Umbau der Pflegeversicherung sind die Budgets also gewiss nicht. Das breit angelegte Experiment der Spitzenverbände der Pflegekassen bietet jetzt die Chance, die Möglichkeiten und Perspektiven von Budgetlösungen auszuloten und systematisch zu erfassen. Es soll Reformperspektiven für die Sicherung der Pflege eröffnen - vom Leistungsrecht bis zu den für die Umsetzung verantwortlichen Institutionen.

Begründung und Erwartungen aus fachwissenschaftlicher Sicht

Das Konzept der 1994 eingeführten sozialen Pflegeversicherung sieht im Bereich der ambulanten Pflege vorrangig Sachleistungen vor, die zwei Ziele verfolgen: eine qualitativ gute Pflege für pflegeabhängige Menschen zu gewährleisten und die Pflegebereitschaft der Angehörigen zu stützen. Der Vorrang steht aber nur auf dem Papier, denn die Nutzer wählen meist das so genannte Pflegegeld - eine Anerkennungs- und Gratifikationsleistung für Pflegearrangements mit Angehörigen und anderen „Pflegepersonen". Das Sachleistungskonzept der Pfle-geversicherung ist eng gekoppelt an den engen Pflegebedürftigkeitsbegriff gemäß § 14 SGB XI.

Für bedarfs- und bedürfnisorientierte Pflegearrangements ist das nicht flexibel genug. Die Attraktivität des Pflegegeldes bisheriger Prägung wird ohnehin allmählich an Bedeutung verlieren, da die Zahl pflegebereiter Personen demografisch und soziologisch bedingt zurückgeht.

Zugleich werden prekäre Netzwerkkonstellationen zunehmen, die auf moderne Pflegemixturen angewiesen sind. Das wird die Defizite des Pflegeversicherungsrechts für ambulant Versorgte überdeutlich machen. Da auch andere Möglichkeiten ambulanter Assistenz, etwa der Zivildienst, „zurück gebaut" werden, ist die Flexibilisierung im „primären" Sozialrecht der Pflegeleistungen unumgänglich.

Pflegedienste kann und wird die Einführung von Pflegebudgets dazu bringen, ihr bisher weitgehend gesetzlich vorgegebenes Dienstleistungsangebot zu flexibilisieren. Ein freieres Spiel der Kräfte wird zu bedarfsgerechteren Dienstleistungen führen. Das wird häusliche Pflegearrangements stabilisieren und eine Übersiedlung ins Heim verhindern oder hinauszögern, so die Hoffnung.

Erfahrungen mit Pflegebudgets

Besonders aus den Niederlanden, aus Großbritannien, Finnland und den USA liegen Erfahrungen mit personenbezogenen Pflegebudgets vor. Sie zeigen, dass personenbezogene Pflegebudgets effektivere Formen der Pflegesicherung hervorbringen können, die Autonomie der Pflegebedürftigen erhöhen und die subjektiv empfundene Lebensqualität steigern können.

Aus Deutschland liegen im Zusammenhang mit personenbezogenen Budgets für Menschen mit Behinderungen gemäß § 17 SGB IX inzwischen Erfahrungen die auf deutliche Implemen tationsprobleme hinweisen. Personenbezogene Pflegebudgets werden bislang in Deutschland lediglich in der Landeshauptstadt München in einem kleinen Feldversuch mit 15 Budgetnehmern erprobt. Neben positiven Effekten lassen Pflegebudgets aber auch eine Reihe von Gefahren erwarten. Dazu gehören pflegefachliche Qualitätseinbußen, Missbrauch und die Förderung von ungesicherten Arbeitsverhältnissen.

Die Erprobung von Budgetkonzepten muss solche Effekte dadurch unterbindenden helfen, dass Dienstleistungen auf eine vertragsgetreue, arbeits- und sozialversicherungsrechtlich korrekte Weise abgewickelt und gestaltet werden. Dabei spielen Gase Manager eine entscheidende Rolle. Ihre Begleitungs- und Beratungs-, in engen Grenzen auch Kontrollbefugnisse könnten effektiver sein als die bislang implementierten, etwa des MDK. Bei solch einem klientenorientierten Case Management wäre die lebensweltliche Absicherung von Pflegearrangements weit mehr gewährleistet als bislang.

Die pflegewissenschaftliche Forschung sollte ihr Augenmerk besonders drauf legen, wie in Pflegesituationen, in denen professionelle Pflege als Dienstleistung keine oder nur eine begrenzte Rolle spielt, gleichwohl die Qualität der Pflege durch Case Manager gesichert werden kann.

Die Erprobung eines Pflegebudgets soll auch die Frage klären, wie der allgemein anerkannte Stand in der „Medizin und Pflege", § 11 SGB XI, unter Bedingungen nachfragegesteuerter Inanspruchnahme von Pflegeleistungen garantiert werden kann.

Begründung aus ökonomischer Sicht

Sachleistungen im Rahmen der häuslichen Pflege sind aus ökonomischer Sicht zweckgebundene Transfers. Dem Konsumenten wird vorgeschrieben, welche Art von Leistungen er von den Pflegediensten beziehen kann. Die Praxis der häuslichen Pflege zeigt jedoch, dass besonders bei der Pflege von Demenzkranken der Sachleistungskatalog nur einen Teil der eigentlich nötigen Dienstleistungen abdeckt. Der hohe Betreu-ungsbedarf kommt im Sachleistungskatalog nicht vor. Die Folge sind verbreitete „Umdefinitionen" von Pflegemodulen. „Brauchbare Illegalität" könnte man das auch nennen. Personengebundene Pflegebudgets stellen den Pflegebedürftigen oder ihren Angehörigen dagegen den sachleistungsäquivalenten Geldbetrag zur Verfügung, damit sie nach ihren individuellen Pflegebedürfnissen das optimale Set an Pflegedienstleistungen kaufen können.

Nach der ökonomischen Theorie ist der entscheidende Vorteil personenbezogener Budgets gegenüber Sachleistungen, dass derselbe Finanzmitteleinsatz ein relativ höheres Versorgungsniveau ermöglichen kann. Ob das Versorgungsniveau tatsächlich steigt hängt davon ab, ob - vereinfacht gesagt - die vom Pflegebedürftigen benötigten Pflegedienstleistungen im Wesentlichen schon durch die Sachleistungen abgedeckt werden oder nicht. Je größer die Diskrepanz zwischen den benötigten Dienstleistungen und den tatsächlich im Rahmen der Sachleistungen verfügbaren Dienstleistungen in Umfang und Qualität, desto wahrscheinlicher ist die Erhöhung des Versorgungsniveaus durch die Einführung eines Pflegebudgets.

Entsteht durch personengebundene Budgets aber eine ausreichend hohe und dau-erhafte Nachfrage nach „neuen" Pflegeleistungen, dann ist zu erwarten, dass analog zu den Wirkungen der Einführung der Pflegeversicherung - diese Dienstleistungen entweder durch bestehende Pflegedienste oder neue Pflegedienste angeboten werden.

Pflegebudgets sollten zu individueller Interaktion mit dem Pflegebedürftigen und seinem ihn stützenden Umfeld führen, damit die Pflegeleistungen zu den jeweiligen biografischen, lebensweltlichen und kulturellen Bedingungen passen. Ob die Stärkung der Nachfrager durch Budgets wirklich zu Angebotsdifferenzierungen und Marktveränderungen führt, wird zu beobachten sein. Auch die Frage, wie sich Angebote aus bislang grauen und schwarzen Märkten integrieren lassen und wie sie mit etablierten Diensten reagieren, muss untersucht werden.

Rahmenbedingungen

Personenbezogene Budgets im Bereich der Pflege sind nach geltendem Recht im Bereich der Sozialhilfe möglich. Auch das SGB IX sieht explizit personenbezogene Budgets als Form der Erbringung von Teilhabeleistungen vor. Im Pflegeversicherungsrecht findet sich im § 8 Abs. 3 SGB XI die experimentelle Voraussetzung für die Einführung des personenbezogenen Budgets.

Zu den Voraussetzungen für die experimentelle Erprobung des personenbezogenen Pflegebudgets zählt einerseits die Bereitschaft des Sozialhilfeträgers, aufstockende Pflegebudgets auf der Grundlage der §§ 56 ff. SGB XII zu gewähren. Ferner müssen weitgehend unabhängige Stellen gefunden werden, an denen die Case Management-Funktion angesiedelt werden kann. Unterschiedliche Ansiedlungsoptionen sollten erprobt werden. Dies kann die Kommune sein oder Verbünde (etwa im Rahmen von Pflegekonferenzen), es können Servicestellen nach dem SGB IX sein oder andere geeignete Stellen. Schließlich bedarf es einer grundsätzlichen Bereitschaft von Dienstleistern sich für eine Flexibilisierung von Leistung auf der Grundlage des § 36 SGB XI zu öffnen. Ferner hängt der Erfolg eines personenbezogenen Pflegebudgets davon ab, ob parallel zur Einführung des Pflegebudgets an einer Weiterentwicklung der Infrastruktur für Pflegebedürftige auf kommunaler Ebene gearbeitet wird. Psychisch Kranke und Menschen mit Behinderung brauchen neben Pflege häufig nicht-pflegerische Assistenzleistungen. Ein personenbezogenes Budget kann sie durch die Nutzung von Sozialhilfeleistungen, von Rehaleistungen und Pflegeleistungen erschließen.

Festzulegen sind Bedingungen für die Verwendung des Pflegebudgets und die Rollen und Befugnisse des Case Managers. Um Missbrauch zu vermeiden, muss die Verwendung des Pflegebudgets nachgewiesen werden und eine Beratungspflicht des Case Managers sowie seine Planungsobliegenheit in Kooperation mit den Pflegebedürftigen vereinbart werden.

Solch stete Begleitung und Evaluation der Verwendung des Pflegebudgets sollte eine missbräuchliche Verwendung des Pflegebudgets unwahrscheinlich machen.

Einführung und Erprobung gemeinsamer Messinstrumente

Die Erprobung von personenbezogenen Budgets bietet die Gelegenheit, mit den Case Managern einheitliche Assessmentinstrumente einzusetzen und zu erproben. Sie sollten die Entwicklung von Pflegearrangements und die Pflegebedarfe bei den Pflegebedürftigen abbilden können und den Vergleich zwischen den unterschiedlichen Gruppen von Pflegebedürftigen ermöglichen. Ob derartige Assessmentinstrumente geeignet sind, den auch sozialrechtlich relevanten Pflegebedarf abzubilden, gehört zu den interessantesten Fragen für die Weiterentwicklung des Pflegeversicherungsrechts. Mittelfristig wünschenswert ist ja, die Feststellung des sozialrechtlich relevanten Pflegebedürftigkeitsgrades zu verbinden mit einem fachlich aussagekräftigen Assessment zur Pflegebedarfssituation.

Perspektiven

Personenbezogene Pflegebudgets gemäß § 8 Abs. 3 SGB XI sind eine, wenn auch vor aussetzungsreiche, so doch hochinteressante Perspektive für die nachhaltige Weiterentwicklung des Sozialleistungsrechts. Die Chance des § 8 Abs. 3 SGB XI sollte in einer Weise genutzt werden, die seriöse Einschätzungen zulässt über die Implementationschancen derartiger Ansätze in der Breite, zumindest als alternative leistungsrechtliche Option in der Gewährung von Leistungen der Pflege. Die in sieben Regionen zu erprobende Einführung des personenbezogenen Budgets und der entsprechende Aufbau von Case Management Strukturen könnte überdies Erfahrungen zugänglich machen, wie die bisher unterschiedlichen Kostenträgern zugeordnete Feststellung der sozialleistungsrechtlichen Voraussetzungen für Pflege sinnvoll verknüpft werden kann mit fachlichen Assessments sowie dem Case Management von Betreuungs- und Pflegearrangements. Unter den heutigen Bedingungen wird keine Sozialreform eine Chance haben ohne nüchterne Kostenkalkulation und fiskalische Einspar- oder zumindest Rationalisierungsaussichten. Dies gilt auch für das Case Management, das sich einer neuen Konjunktur erfreut. Ob es allerdings Kostenträger übergreifend und unter anderem den MDK entlastend bei den noch kaum irgendwo mit ihrer eigentlichen Funktion ausgestatteten Servicestellen nach dem SGB IX angesiedelt werden könnte, zählt zu den auch unter strukturellen Gesichtspunkten interessanten Fragen. Nützen soll das Experiment Pflegebudget den auf Pflegeleistungen angewiesenen Menschen und ihren „Netzwerken". Sie haben sich ihrerseits auf ein Arrangement aus Hilfen einzustellen, das der tätigen Mitgestaltung und Koproduktion bedarf. Die Regeleinführung der Budgetoption im SGB XII eröffnet nun doch zusätzlich die Chance – gesondert – das integrierte Budget zu erproben.

Ziele des Experiments

  • Effizientere und effektivere Nutzung der Leistungen der Pflegeversicherung für Pflegebedürftige und ihre Angehörigen.
  • Stärkung der Nachfragemacht der Pflegebedürftigen und Angehörigen. Das soll die Flexibilisierung der Dienstleister anstoßen, die bislang, auch nach Einführung des Pflegeleistungsergänzungsgesetzes, nur wenig ausgeprägt ist.
  • Case Manager erproben Assessment-Verfahren und die Steuerung des Pflege-prozesses sowie die sinnvolle und effektive Verbindung beider Verfahren. Zu klären sind Kompetenz, Rolle und Anbindung des Case Managers.
  • Flexiblere Abstimmung von informeller Hilfe (Angehörige, Freunde), professionellen Dienstleistungen und Begleitungsfunktionen sowie beruflich erbrachten Dienstleistungen mit Unterstützung von Freiwilligen.
  • Bessere Verknüpfung von Leistungen nach anderen Sozialleistungsgesetzen (SGB V, SGB XII, integrierte Budgets) und eine integrierte Leistungserbringung unterschiedlicher Berufsgruppen.
  • Sicherung von Pflegequalität sowie bessere Lebensqualität der Pflegebedürftigen und der Pflegenden. Dazu gilt es, passende Messverfahren anzuwenden.
  • Flexiblere Anpassung der Leistungen der Pflegeversicherung an die Bedarfs- und Ressourcenkonstellation im Pflegehaushalt. Die Leistungsinhalte sollten dazu vom Pflegebedürftigkeitsbegriff des § 14 befreit werden.
  • Autonomiesicherung von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung. Sie ist bislang bedroht: Zunächst durch die Pflegebedürftigkeit selbst, aber auch durch die Definitionsmacht von Professionellen, die Abhängigkeit von Leistungserbringern und einem Anbietermarkt, auf dem die Kundenmacht von Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderung wenig gilt. Autonomie zu sichern entspricht den verfassungsrechtlichen Vorgaben für den Sozialstaat, die etwa im § 2 SGB XI (in §§ 1ff. BSHG) ihren verbindlichen Niederschlag gefunden haben.

     

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