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Urteil 031

Az.: B 3 P 14/99 R

BUNDESSOZIALGERICHT

Urteil vom 31.08.2000,

Leitsätze

1. Die in der Pflegeversicherung bei der Feststellung der Pflegebedürftigkeit zu berücksichtigenden Verrichtungen Waschen/Duschen/Baden umfassen auch das Haarewaschen.

2. Ein bettlägeriger Pflegebedürftiger, der nicht ohne fremde Hilfe aufstehen und zur Toilette gehen kann, darf zur Vermeidung eines nächtlichen Hilfebedarfs nicht auf die Versorgung mit Windeln oder einem Blasenkatheter verwiesen werden, solange er nicht inkontinent ist und die Pflegeperson verständigen kann.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Pflegegeld nach der Pflegestufe III anstelle der Pflegestufe II.

Der Kläger ist der Rechtsnachfolger der am 10. Februar 1914 geborenen und am 2. Februar 2000 verstorbenen A. D. S., seiner Mutter (im folgenden: D. S.). Diese litt u.a. an fortgeschrittenen Verschleißerscheinungen des Stütz- und Bewegungsapparates mit Teilsteife beider Arme und hochgradigen Bewegungseinschränkungen der Beine. Sie war deswegen geh- und stehunfähig und bettlägerig. Der Kläger und die Schwiegertochter haben sie betreut und gepflegt.

Bis zum 31. März 1995 bezog D. S. Pflegegeld wegen Schwerpflegebedürftigkeit nach dem Sozialgesetzbuch Fünftes Buch. Ab dem 1. April 1995 erhielt sie gemäß der Überleitung nach Art. 45 des Pflegeversicherungsgesetzes Pflegegeld nach der Pflegestufe II. Ihren Antrag auf Zahlung von Pflegegeld nach der Pflegestufe III lehnte die Beklagte nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) hingegen ab, weil der Zeitaufwand der Pflegepersonen im Bereich der Grundpflege trotz eines regelmäßigen nächtlichen Hilfebedarfs täglich insgesamt weniger als vier Stunden betrage (Bescheid vom 20. Juni 1995, Widerspruchsbescheid vom 2. Februar 1996).

Das Sozialgericht hat die Klage nach Einholung eines Gutachtens der Ärztin für Sozialmedizin und Innere Medizin Dr. Z.-M. vom 4. Juni 1996 nebst ergänzenden Stellungnahmen vom 18. September 1996 und 17. Dezember 1996 abgewiesen (Urteil vom 14. April 1997). Das Landessozialgericht (LSG) hat die Berufung von D. S. zurückgewiesen (Urteil vom 24. November 1998), weil der tägliche Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege durchschnittlich nur 227 Minuten statt der erforderlichen 240 Minuten betrage. Als nicht verrichtungsbezogene Behandlungspflege könne die einmal wöchentlich durchgeführte spezielle Pflege der Kopfhaut wegen der Schuppenflechte nicht berücksichtigt werden. Gleiches gelte für das tägliche Einreiben der Gelenke mit einer Salbe zur Verringerung des Gebrauchs von medikamentösen Schmerzmitteln sowie für das Einreiben und Pudern des Körpers wegen der schuppigen Haut. Für die morgendliche Ganzkörperwäsche könne nur ein Zeitaufwand von 35 Minuten angesetzt werden.

Mit der Revision rügt der Kläger eine Verletzung des § 14 Abs. 4 Sozialgesetzbuch Elftes Buch (SGB XI). Die vom LSG von der Anrechnung ausgenommenen Maßnahmen der Behandlungspflege stünden im Zusammenhang mit Verrichtungen der Grundpflege (Körperwäsche, Haarewaschen) und seien daher zu berücksichtigen. Der Zeitaufwand für das zweimal wöchentlich notwendige Haarewaschen sei wegen der aufwendigen Begleitmaßnahmen (Hilfe beim Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Transport im Rollstuhl) mit jeweils 30 Minuten (d.h. täglich 9 Minuten) zu gering bemessen. Ferner macht der Kläger einen Verfahrensfehler geltend. Die Feststellung, für die morgendliche Ganzkörperwäsche seien 35 Minuten angemessen, sei verfahrensfehlerhaft zustande gekommen. Das LSG habe die Bescheinigung der Caritas-Sozialstation vom 18. Mai 1998, für das morgendliche Waschen seien 35 Minuten aufgewendet worden, zwar gewürdigt, aber nicht beachtet, dass dort von einer „kleinen Morgentoilette im Intimbereich" die Rede ist. Die Ganzkörperwäsche erfordere demgegenüber mindestens 50 Minuten; dies sei auch unter Beweis gestellt worden (Vernehmung der Schwiegertochter sowie der Pflegekraft Schwester Monika von der Caritas-Sozialstation).

Der Kläger beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts für das Saarland vom 24. November 1998 und des Sozialgerichts für das Saarland vom 14. April 1997 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 20. Juni 1995 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2. Februar 1996 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, für die Zeit vom 1. April 1995 bis zum 29. Februar 2000 Pflegegeld nach der Pflegestufe III unter Anrechnung der erbrachten Leistungen zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung nach den §§ 124 Abs. 2, 153 Abs. 1, 165 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

Die Revision ist im Sinne einer Aufhebung des Urteils des Berufungsgerichts und der Zurückverweisung des Rechtsstreits zur erneuten Verhandlung und Entscheidung (§ 170 Abs 2 Satz 2 SGG) begründet. Die bisher getroffenen Feststellungen des LSG lassen keine abschließende Entscheidung darüber zu, ob der tägliche Hilfebedarf im Bereich der Grundpflege 240 Minuten betragen hat, wie es in § 15 Abs. 3 Nr. 3 SGB XI für die Pflegestufe III gefordert wird. Die Ermittlungen sind notwendig, weil D. S. nach den nicht angefochtenen und für das Revisionsgericht daher bindenden Feststellungen (§ 163 SGG) alle sonstigen Voraussetzungen des Anspruchs auf Pflegegeld nach der Pflegestufe III erfüllt.

Die Gewährung von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung setzt das Bestehen von Pflegebedürftigkeit voraus. Pflegebedürftig sind gemäß § 14 Abs. 1 SGB XI Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (§ 15 SGB XI) der Hilfe bedürfen.

Nach § 14 Abs. 4 SGB XI sind gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Abs. 1 im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren sowie die Darm- oder Blasenentleerung (Nr. 1), im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung (Nr. 2), im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung (Nr 3) sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen (Nr. 4). Schwerstpflegebedürftige (Pflegestufe III) sind Personen, die bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität täglich rund um die Uhr, auch nachts, der Hilfe bedürfen und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfe bei der hauswirtschaftlichen Versorgung benötigen (§ 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB XI). Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss „wöchentlich im Tagesdurchschnitt" in der Pflegestufe III mindestens fünf Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) mindestens vier Stunden entfallen (§ 15 Abs. 3 Nr. 3 SGB XI). Diese durch das 1. SGB XI-Änderungsgesetz vom 14. Juni 1996 (BGBl I S 830) zum 25. Juni 1996 in das Gesetz aufgenommene zeitliche Grenze gilt, wie vom Senat bereits entschieden (BSG SozR 3-3300 § 15 Nr. 1), entsprechend auch für die Zeit vom 1. April 1995 bis zum 24. Juni 1996, die im vorliegenden Fall ebenfalls betroffen ist. Das Pflegegeld beträgt in der Pflegestufe III monatlich 1.300 DM (§ 37 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 SGB XI) und wird gemäß § 37 Abs. 2 Satz 2 SGB XI bis zum Ende des Kalendermonats gezahlt, in dem der Pflegebedürftige gestorben ist (hier: bis zum 29. Februar 2000).

Es erscheint nicht ausgeschlossen, daß D. S. einen Grundpflegebedarf von täglich wenigstens 240 Minuten hatte. Dazu bedarf es weiterer Ermittlungen.

1. Das LSG hat ein zweimaliges Haarewaschen (einschließlich Fönen) als angemessen angesehen, den Hilfebedarf als Teil der Grundpflege betrachtet und den Zeitaufwand mit jeweils 30 Minuten (Tagesdurchschnitt 9 Minuten) beziffert. In dem erneut durchzuführenden Berufungsverfahren wird zu klären sein, ob ein zweimaliges Haarewaschen tatsächlich notwendig war und der Zeitaufwand mit 30 Minuten zutreffend berechnet worden ist.

a) Das LSG ist allerdings zu Recht davon ausgegangen, dass das Haarewaschen eine berücksichtigungsfähige Maßnahme der Grundpflege nach § 14 Abs 4 Nr 1 SGB XI ist. Die Verrichtung Haarewaschen ist zwar dort nicht gesondert aufgeführt; dies ist jedoch unschädlich, weil sie als Bestandteil der Verrichtungen Waschen/Duschen/Baden anzusehen ist. Dies entspricht dem Wortlaut der Vorschrift, dem Sprachgebrauch und der Verkehrsauffassung. Das Gesetz umschreibt den Grundpflegebereich der Körperreinigung ganz allgemein mit den Verrichtungen Waschen/Duschen/Baden. Eine Einschränkung dieser Verrichtungen auf bestimmte Körperteile (z.B. Rumpf, Gliedmaßen, Gesicht) bzw. eine Ausklammerung bestimmter Körperteile (zB Haare) enthält die Regelung des § 14 Abs 4 Nr 1 SGB XI nicht. Damit umfasst das Waschen/Duschen/Baden schon vom Wortlaut her grundsätzlich die Reinigung des gesamten Körpers einschließlich der Haare. Der Sprachgebrauch spricht ebenfalls für die Einbeziehung des Haarewaschens in den Verrichtungskatalog der Körperpflege. Die Haare werden ebenso wie Gesicht, Hände oder Füße „gewaschen"; das Haarewaschen ist Teil der umfassenden Verrichtung Waschen, die sich sowohl auf einzelne Körperteile als auch auf den gesamten Körper (Ganzkörperwäsche) einschließlich der Haare beziehen kann. Auch die Verrichtung Baden umfasst nach Sprachgebrauch und Verkehrsauffassung das Haarewaschen. Das Baden ist eine Ganzkörperwäsche in einer Badewanne, bei der bei Bedarf auch die Haare gewaschen werden. Dabei ist es unerheblich, ob das Haarewaschen mit anderen Körperreinigungsmaßnahmen verbunden wird oder - wie hier - gesondert erfolgt.

b) Die der jetzigen Fassung des § 14 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI zugrundeliegende historische Entwicklung der Vorschrift spricht nicht gegen die Einbeziehung des Haarewaschens in den Verrichtungskomplex Waschen/Duschen/Baden. Allerdings war in dem Regierungsentwurf zum SGB XI die Verrichtung Haarewaschen neben den Verrichtungen Waschen/ Duschen/Baden noch gesondert aufgeführt (vgl BR-Drucks 505/93 S 96 zu § 12 Abs 4 Regierungsentwurf ). Erst im Zuge des Gesetzgebungsverfahrens ist auf Beschlussempfehlung des federführenden Bundestagsausschusses für Arbeit und Sozialordnung (vgl BT-Drucks 12/5920 S 22 bis 23 und BT-Drucks 12/5952 S 35) die Verrichtung Haarewaschen - ebenso wie die im Regierungsentwurf noch aufgeführte Verrichtung Nagelpflege - aus dem Verrichtungskatalog des § 14 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI gestrichen worden. Zur Begründung wurde ausgeführt, es sollten dort ausschließlich täglich erforderliche Verrichtungen der Körperpflege genannt werden; seltener erforderliche Verrichtungen wie das Haarewaschen und die Nagelpflege seien deshalb gestrichen worden (BT-Drucks 12/5952 S 35).

Aus der Streichung der Verrichtung Haarewaschen in § 12 Abs. 4 RegE bzw § 14 Abs. 4 Nr. 1 SGB XI kann nicht geschlossen werden, dass ein Hilfebedarf beim Haarewaschen bei der Feststellung des Grundpflegebedarfs nicht berücksichtigt werden kann. Es mag zwar in der Absicht des Gesetzgebers gelegen haben, diesen nach seiner Auffassung nicht täglich anfallenden Pflegebedarf nicht in Ansatz zu bringen. Diese Absicht ist jedoch in der verabschiedeten Fassung des § 14. Abs 4 Nr. 1 SGB XI nicht zum Ausdruck gekommen. Da die Verrichtungen Waschen/Duschen/Baden bereits das Haarewaschen umfassen, war die zusätzliche Erwähnung des Haarewaschens in § 12 Abs. 4 RegE überflüssig. Die Streichung dieses überflüssigen - und allenfalls klarstellenden - Hinweises aus dem Verrichtungskatalog der Körperpflege hat also nichts an der Bedeutung und Reichweite der Verrichtungen Waschen/Duschen/Baden geändert, die das Haarewaschen einschließen. Um die Nichtberücksichtigung des Hilfebedarfs beim Haarewaschen mit hinreichender Deutlichkeit zum Ausdruck zu bringen, wäre es erforderlich gewesen, die Verrichtungen Waschen/Duschen/Baden mit einem einschränkenden Zusatz (z.B. „mit Ausnahme des Haarewaschens") zu versehen.

c) In diesem Sinne sind auch die Pflegebedürftigkeits-Richtlinien vom 7. November 1994 idF vom 21. Dezember 1995 zu verstehen, die insoweit den Hinweis „Haarewaschen sowie das Schneiden von Finger- und Fußnägeln sind regelmäßig keine täglich anfallenden Verrichtungen" (Ziff 3.4.2) enthalten. Dieser Hinweis ist missverständlich. Er kann, wie erwähnt, nicht in dem Sinne ausgelegt werden, dass die Hilfe beim Haarewaschen überhaupt nicht zu berücksichtigen ist. Das Haarewaschen ist Teil der Grundpflege (so zutreffend die Empfehlungen zum Inhalt der Rahmenverträge nach § 75 Abs. 2 und 5 SGB XI vom 2. Februar 1995, Abschnitt I § 1 Abs. 4 Stichwort Körperpflege). Dabei ist ein tägliches Haarewaschen zwar in der Regel nicht notwendig, aber ein ein- bis zweimaliges Haarewaschen pro Woche, um das es hier geht, entspricht dem heutigen Hygienestandard. Ein ein- bis zweimaliges Haarewaschen wöchentlich ist daher, je nach den Gegebenheiten des Einzelfalls, als üblich und erforderlich anzusehen und deshalb bei der Bemessung des Pflegebedarfs anzusetzen.

d) Die Frage, ob im vorliegenden Fall ein zweimaliges Haarewaschen wöchentlich medizinisch bzw. pflegerisch angezeigt war, bedarf im Rahmen des erneut durchzuführenden Berufungsverfahrens allerdings der weiteren Aufklärung. Denn der MDK hat in seiner Stellungnahme vom 11. September 1995 aus medizinischen Gründen ausdrücklich empfohlen (und dies auch gegenüber D. S. betont), "dass das zweimal wöchentliche Haarewaschen reduziert werden sollte". Sollte sich herausstellen, dass nur eine Haarwäsche pro Woche notwendig war, darf auch nur diese eine Haarwäsche berücksichtigt werden.

e) Bei der Bemessung des Zeitaufwandes für die Hilfe beim Haarewaschen (einschließlich der Haartrocknung) sind auch die notwendigen begleitenden Hilfen (z.B. Transport in das Bad) zu berücksichtigen. Das LSG wird dem gemäß zu prüfen haben, ob die geltend gemachten begleitenden Hilfen beim Haarewaschen (neben dem Transport ins Bad auch Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden) in vollem Umfang zusätzlich notwendig waren. Hieran könnte es z.B. fehlen, wenn das Haarewaschen zu einem Zeitpunkt durchgeführt werden konnte, an dem D. S. noch nicht vollständig angezogen war und bereits aus dem Bett aufgestanden war, um andere Verrichtungen durchzuführen (Körperwäsche, Toilettengang, Nahrungsaufnahme).

2. Krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen (Behandlungspflege) sind bei der Feststellung des individuellen Hilfebedarfs im Bereich der Grundpflege nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nur dann zu berücksichtigen, wenn sie entweder Bestandteil der Hilfe bei einer der Verrichtungen des § 14 Abs. 4 Nr. 1 bis 3 SGB XI sind (BSGE 82, 27 = SozR 3-3300 § 14 Nr. 2) oder wenn sie aus medizinisch-pflegerischen Gründen in unmittelbarem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang mit dieser Hilfe erforderlich werden (BSGE 82, 276 = SozR 3-3300 § 14 Nr. 7; BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 11). Um eine Maßnahme der Behandlungspflege handelt es sich bei der einmal wöchentlich stattfindenden speziellen Behandlung der Kopfhaut mit einem Pflegemittel wegen der Schuppenflechte. Sie ist mit einer Maßnahme der Grundpflege, nämlich dem Haarewaschen als Teil der Verrichtungen Waschen/Duschen/Baden, untrennbar verbunden und daher zu berücksichtigen.

3. Der Zeitaufwand für das regelmäßige Einreiben und Pudern der Haut kann ebenfalls zu berücksichtigen sein. Das ist dann der Fall, wenn es sich nicht lediglich um eine kosmetische Maßnahme, sondern um eine aus medizinisch-pflegerischen Gründen notwendige Maßnahme der Behandlungspflege handelt und diese nicht nur aus Gründen der Zweckmäßigkeit mit der vorangegangenen Körperwäsche verbunden wurde, sondern als Folge der Körperwäsche (Austrocknung der schuppigen Haut, Reizung der Schuppenflechte) aufgrund der besonderen Konstitution von D. S. notwendig war (vgl. BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 9). Dabei ist auch hier zu klären, ob das Einreiben und Pudern dreimal täglich erforderlich war oder auch mit ein oder zwei Maßnahmen dieser Art ausgekommen werden konnte.

4. Zu Recht nicht berücksichtigt hat das LSG das bis zu dreimal täglich erfolgte Einreiben der Gelenke mit einer Salbe zur Verringerung von Schmerzzuständen und zur Reduzierung des Gebrauchs von nebenwirkungsreichen medikamentösen Schmerzmitteln. Es handelt sich um eine Maßnahme der Behandlungspflege, die weder Bestandteil einer der Verrichtungen der Grundpflege (§ 14 Abs. 4 Nr. 1 bis 3 SGB XI) ist noch mit einer solchen Verrichtung in unmittelbarem zeitlichen und sachlichen Zusammenhang steht. Der zeitliche Zusammenhang des morgendlichen Einreibens mit dem Waschen allein reicht nicht aus; es fehlt der unabdingbare sachliche Zusammenhang.

5. Weitere Ermittlungen des LSG sind zum Zeitaufwand für die morgendliche Ganzkörperwäsche nötig. Der vom Kläger insoweit geltend gemachte Verfahrensmangel bei der Beweiserhebung und -würdigung (§§ 128 Abs. 1, 153 Abs. 1, 157 SGG) liegt vor. Das LSG hat den Zeitaufwand auf 35 Minuten bemessen und sich für die Erhöhung des Pflegebedarfs um 5 Minuten im Vergleich zur Feststellung des MDK (30 Minuten) auf die Bescheinigung der Mitarbeiterin der Sozialstation (Schwester Monika) vom 18. Mai 1998 gestützt. Den verlangten höheren Zeitaufwand hat das LSG unter Hinweis auf diese Bescheinigung als nicht bewiesen angesehen und von einer Vernehmung der Schwiegertochter und der Mitarbeiterin der Sozialstation, wie im Schriftsatz vom 8. Juli 1998 beantragt, abgesehen. Dabei hat das LSG verfahrensfehlerhaft nicht beachtet, dass sich die Bescheinigung auf eine „kleine Morgentoilette im Intimbereich" bezog, nicht aber auf eine - zeitaufwendigere - Ganzkörperwäsche. Ob insoweit ein Zeitaufwand von 50 Minuten, wie in der Bescheinigung der Sozialstation vom 25. Februar 1999 angegeben, angemessen ist, bedarf der weiteren Sachaufklärung.

Die Ermittlungen zum Zeitbedarf für die morgendliche Ganzkörperwäsche sind nicht etwa deshalb entbehrlich, weil in den Begutachtungs-Richtlinien (BRi) vom 21. März 1997 für eine Ganzkörperwäsche nur ein Zeitrahmen von 20 bis 25 Minuten (vgl. Anhang 1 der BRi Abschnitt 5.1 Nr. 1 „Waschen") vorgesehen ist, den das LSG bereits dadurch überschritten hat, dass es einen Zeitaufwand von 35 Minuten, also mehr als den Höchstwert des Zeitrahmens, in Ansatz gebracht hat. Die BRi enthalten lediglich Zeitrahmen für dem Normalfall entsprechende Pflegemaßnahmen; zutreffend wird in den BRi auch lediglich von „Orientierungswerten" zur Pflegezeitbemessung gesprochen. Besonderheiten des Einzelfalls sind stets zu berücksichtigen und können daher - wie hier - zu einer Überschreitung des jeweiligen Zeitrahmens führen.

6. Im Rahmen der erneuten Berufungsverhandlung wird auch zu überprüfen sein, ob der bisher angesetzte Pflegeaufwand für die mundgerechte Zubereitung der Nahrung (§ 14 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI) von 20 Minuten (Speisen 12 Minuten, Getränke 8 Minuten) weiterhin in vollem Umfang berücksichtigt werden kann. Nach den Feststellungen des LSG wurden drei Hauptmahlzeiten und eine Zwischenmahlzeit, bestehend aus Obst und Joghurt, sowie fünf Trinkflaschen für die Versorgung tagsüber und nachts zubereitet, und zu den Mahlzeiten Getränke eingeschenkt. Diese Feststellungen sind zu allgemein gehalten, um entscheiden zu können, ob es sich lediglich um die Zubereitung der Nahrung oder um die in § 14 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI allein angesprochene „mundgerechte" Zubereitung der Nahrung handelt. Die Zubereitung der Nahrung, auch von Diätkost und Diätgetränken, ist, wie der Senat wiederholt entschieden hat, allein der Verrichtung „Kochen" und damit der hauswirtschaftlichen Versorgung nach § 14 Abs. 4 Nr. 4 SGB XI, also nicht der Grundpflege, zuzurechnen. Zur „mundgerechten" Zubereitung der Nahrung gehört demgegenüber allein der letzte Schritt vor der Nahrungsaufnahme (BSG SozR 3-3300 § 14 Nr. 3 und § 15 Nr. 7), also z.B. das Zerkleinern in mundgerechte Bissen (Portionieren), das Heraustrennen von Knochen oder Gräten, das Einweichen harter Nahrung bei Kau- oder Schluckbeschwerden und das Einfüllen von Getränken in Trinkgefäße. Erfasst werden also nur solche Maßnahmen, die dazu dienen, die bereits zubereitete Nahrung so aufzubereiten, dass eine abschließende Aufnahme durch den Pflegebedürftigen erfolgen kann (BSG SozR 3-3300 § 15 Nr. 7; Udsching, SGB XI, 2. Aufl. 2000, § 14 RdNr 23). Das LSG wird zu ermitteln haben, ob und in welchem Umfang nach diesen Vorgaben ein Hilfebedarf bei der „mundgerechten" Zubereitung der Nahrung bestanden hat.

7. Die Wertung des LSG, der Pflegebedarf habe täglich rund um die Uhr, „auch nachts", bestanden, ist hingegen rechtlich nicht zu beanstanden. D. S. musste stets nachts, also zwischen 22 Uhr abends und 6 Uhr morgens, wenigstens einmal, in der Regel sogar zweimal (gegen 23 Uhr und 2 Uhr), wegen Harndrangs auf den Toilettenstuhl gesetzt werden. Diese Hilfestellung war auch „notwendig". Der Hinweis des MDK, bei einer nächtlichen Versorgung mit Windeln oder einem Blasenkatheter könne dieser Hilfebedarf mit einiger Wahrscheinlichkeit vermieden werden, mag zwar zutreffen. Darauf verweisen lassen musste sich D. S. aber nicht. Zumindest bei Pflegebedürftigen, die - wie D. S. nicht unter Harninkontinenz leiden und sich bei Harndrang auch selbst melden und auf Hilfestellung der Pflegeperson warten können, ist eine Versorgung mit Windeln oder Blasenkathetern unzumutbar, da diese Maßnahme allein der Verringerung des Pflegeaufwands dient, ohne zu berücksichtigen, dass vorrangiges Ziel der Leistungen der Pflegeversicherung sein soll, den Pflegebedürftigen zu helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB XI). Die Hilfen sind danach auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte des Pflegebedürftigen möglichst zu erhalten, bevor sie durch apparative Unterstützung ersetzt werden (§ 2 Abs. 2 Satz 2 SGB XI).

Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.

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