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Urteil 080

Az: S 5 KR 2468/00

Sozialgericht Mannheim

Urteil vom 27.03.2001

  .........................................................

gegen

Barmer Ersatzkasse

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darum, ob die Beklagte dem Kläger die Kosten einer ständig anwesenden Hilfsperson während eines stationären Krankenhausaufenthaltes zu erstatten hat.

Der am 12. 11.1945 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er ist an einer spinalen Muskelatrophie mit inkompletter Tetraplegie erkrankt. Zu Hause wird er durchgängig von speziell geschulten Pflegekräften betreut, wofür ihm aus der Sozialen Pflegeversicherung Härtefalleistungen der Stufe III erbracht werden.

Im Januar 2000 erkrankte der Kläger an einer akuten Bronchitis, worauf ihm am 20.01.2000 von seinem Hausarzt Krankenhauspflege wegen "Verdacht auf beginnende Bronchopneumonie" verordnet wurde. Am gleichen Tag wurde er von der Thorax-Klinik-Heidelberg aufgenommen und dort bis 31.01.2000 auf der Pflegestation stationär behandelt. Während dieses Zeitraums wurde er von seinen Pflegekräften weiter betreut, woraus ihm Kosten in Höhe von DM 6.820,-- entstanden sind.

Am 03.04.2000 beantragte er gegenüber der Beklagten, diese Kosten zu übernehmen. Mit Bescheid vom 06.04.2000 lehnte die Beklagte den Antrag ab; eine Erstattung der Kosten von Aufwendungen für Pflegehilfskräfte sei nicht möglich, weil Pflegekosten bereits über den Pflegesatz dem Krankenhaus vergütet worden seien.

Zur Begründung seines am 14.06.2000 erhobenen Widerspruchs brachte der Kläger vor, um nicht von vornherein auf der Intensivstation behandelt werden zu müssen, sei es für ihn erforderlich geworden, seine auf seine Bedürfnisse besonders geschulten Pflegeassistenten auch während des Krankenhausaufenthaltes einzusetzen. Die Beklagte wies den Widerspruch im Widerspruchsbescheid vom 11.10.2000 zurück.

Zur Begründung seiner am 09. 11.2000 erhobenen Klage führt der Kläger ergänzend aus, während seines Krankenhausaufenthaltes habe er besondere Hilfe durch seine Pflegekräfte benötigt. Zum Abhusten des Bronchialschleimes habe er in eine Hängelage gebracht werden müssen, wobei Teile der Brust mit Klopf-, Druck­und Streichmassagen behandelt werden mußten; wegen des anstrengenden Hustens habe er auch nichtverbal kommunizieren können, weshalb nur seine Pflegekräfte allein aus der bisherigen Erfahrung bei seiner Pflege die für ihn wichtigen Maßnahmen hätten ergreifen können; außerdem träten bei ihm kontrakturbedingte Schmerzen auf, die nur durch häufige spezielle Umlagerung im Bett behoben werden könnten, wofür ebenfalls die spezielle Erfahrung seiner Pflegehilfskräfte nötig gewesen sei.

Der Kläger beantragt,

unter Aufhebung des Bescheides vom 06.04.2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.10.2000 die Beklagte zu verurteilen, die Kosten seiner Pflegehilfskräfte in Höhe von DM 6.820,- zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Auf Veranlassung der Beklagten hat die Verwaltung der Thorax-Klinik-Heidelberg am 08.03.2001 Stellung genommen und dabei mitgeteiit, die Versorgung des Klägers durch einen von ihm gestellten Helfer sei nicht ärztlich verordnet worden.

Das Gericht hat das schriftliche sachverständige Zeugnis des behandelnden Oberarztes Dr. xxx vom 23.01.2001 eingeholt. Wegen des Ergebnisses dieser Beweisaufnahme, der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die vorgelegte Leistungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der angegriffene Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides ist rechtswidrig. Die Beklagte hat dem Kläger gemäß g 13 Abs. 3 Fallgruppe 1 Sozialgesetzbuch/Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) die Kosten seiner Versorgung durch eigene Hilfskräfte während seiner stationären Krankenhausbehandlung im Zeitraum vom 20. bis 31.01.2000 zu erstatten.

Nach der genannten Vorschrift hat die Krankenkasse Kosten in der genannten Höhe zu erstatten, wenn sie eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte und dadurch dem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind, soweit die Leistung notwendig war.

Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind erfüllt.

Die Beklagte ist nicht in der Lage gewesen, dem Kläger während der notfallmäßig gebotenen Krankenhausbehandlung die geschuldete Versorgung vollständig zu erbringen. Sie schuldet ihren Versicherten während stationärer Krankenhausbehandlungen gemäß §39 Abs. 1 Satz 3 SGB V alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere für die medizinische Versorgung des Versicherten notwendig sind, insbesondere auch ...Krankenpflege..., Unterkunft und Versorgung. Dabei umfaßt die Versorgung insbesondere auch die notwendige Grundpflege (Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Anmerkung 101 zu g 39 SGB V).

Insofern hätte beim Kläger jede körperliche Verrichtung unterstützt werden müssen, auch ist es bei ihm notwendig gewesen, in kurzen zeitlichen Abständen Extremitäten und Rumpf immer wieder neu zu lagern, um Druckstellen zu vermeiden, wie der behandelnde Oberarzt Dr. xxx ausführlich dargelegt hat.

Diese notwendigen Pflegeleistungen hätten aufgrund der Verhältnisse auf der Pflegestation der Thorax-Klinik dem Kläger nicht in der erforderlichen Häufigkeit erbracht werden können. Dort sind tagsüber für 22 Betten lediglich drei bis fünf Pflegepersonen und während der Nacht nur eine Pflegeperson vorhanden gewesen, weshalb die qualitativ mögliche Hilfeleistung nicht annähernd den Bedürfnissen des Klägers hat entsprechen können. Dies hat der behandelnde Oberarztes Dr. xxx als Zeuge glaubwürdig bekundet.

Ob der Kläger auf der Intensivstation im gebotenen Umfang hätte versorgt werden können, kann dahinstehen. Eine Pflege mit den dort vorhandenen Mitteln wäre ihm nicht zumutbar gewesen. Auf der Intensivstation liegt der Schwerpunkt der Versorgung- auf technischen Hilfsmitteln wie zum Beispiel Meßsonden, die durchgängig angelegt sind, wodurch es zu höheren Belastungen (z.B. Störungen der Nachtruhe) und größeren Einschränkungen des Patienten kommt, wie Dr. xxx angegeben hat. Dieser Aussage ist zu entnehmen, daß der Schwerpunkt einer Behandlung auf der Intensivstation darin liegt, bei auftretenden pathologischen Meßwerten sofort einzugreifen. Hingegen hat der Pfleger im wesentlichen die vorbeugende Unterstützung seiner Pflegeassistenten benötigt, damit er beispielsweise regelmäßig Bronchialschleim abhusten konnte, damit es bei ihm im weiteren Verlauf zu keinen Störungen der Atmung kam. Ob die Beklagte gegenüber dem leistungserbringenden Krankenhaus eine umfassendere Versorgung des Klägers hätte verlangen können, weil über den Pflegesatz eine Abdeckung aller notwendigen Pflegeleistungen vereinbart ist, kann dahinstehen. Mängel bei der Leistungserbringung gehen im Verhältnis zum Versicherten zu Lasten der Krankenkasse, wie der Regelung des § 13 Abs. 3 SGB V zu entnehmen ist.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz .

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